全科医学

美国家庭医生培训及行医模式

作者:讲者:美国家庭医生 郭伟 来源:中国医学论坛报 日期:2015-11-23
导读

          在当今美国医疗系统的以患者为中心的医疗家庭当中,家庭医生是这个中心的掌舵人,而不单单是健康守门人。

        郭伟医生,美国路易斯安那州家庭医生,美国奥克斯纳(Ochsner)医疗中心主治医师,拥有美国加利福尼亚州和路易斯安那州的西医、中医针灸双执照。曾是中国大陆骨科主治医师。目前在美国路易斯安那州新奥尔良地区独立运营着一家家庭医生诊所,管理近2500例患者的健康。

        美国家庭医生的特点

        在当今美国医疗系统的以患者为中心的医疗家庭当中,家庭医生是这个中心的掌舵人,而不单单是健康守门人。

        根据美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)2010年报告显示,全美国有执照且正在行医的医生共有624434人,其中33.5%的医生从事主诊医生(Primary Care Physician)的工作。不同于其他主诊医生团体(内科、儿科、妇产科等),家庭医生(Family Medicine Physician)的患者没有年龄、性别限制,家庭医生提供患者从出生到死亡全过程的照料关护,以及其整个家庭的医疗保健。

        家庭科是美国医学专科文凭委员会(ABMS)认可的24个医学专科之一,是1969年2月被确认的。家庭科是美国医疗领域中唯一一个专门培训医生成为患者主诊医生的医学专科,注重给患者提供整体治疗。也正因为此,家庭医生的亚专业不多,当今美国家庭医生的亚专业包括青少年医学专业、老年医学专业、姑息缓和医学与临终关怀医学专业、疼痛医学专业、睡眠医学专业和运动医学专业。

        美国的家庭医生与其他专科医生在专业上的不同之处是,家庭医生要求看病时强调医疗的整体性、连续性和预防性。家庭医生强调人文医学,注重医患关系的培养,提倡综合治疗和看护每个家庭中任何一个男女老少都可能出现的复杂的医疗状况。家庭医生在首诊时直接接触患者,提供持续性、全盘性整体医疗服务以及个体化家庭式医疗服务。

        家庭医生可以选择独立在门诊部、在急诊室、在医院的住院部或老年养老院工作,但是绝大部分的家庭医生比较喜欢选择单一的门诊工作。

        家庭医生与各专科医生是紧密合作的。在慢性病治疗上,家庭医生协调专科医生管理患者。在当今美国医疗系统的以患者为中心的医疗家庭(Patient-Centered Medical Home)当中,家庭医生是这个中心的掌舵人,而不单单是健康守门人。家庭医生负责患者的诊断治疗、分流转诊和会诊、综合转诊报告,同患者探讨诊疗计划,定期随访,并在没有疾病时负责按不同年龄需要进行预防教育和健康普查等工作。家庭医生的医学知识面较广,对患者的整体情况比较了解,可以避免患者有病乱投医情况、减少浪费和重复检查,做到及时转诊不贻误病情,协调处理日常疾病、减轻专科医生负担,做好预防保健,因为预防也是最好的治疗。

        严格的住院医师培训

        对于家庭科住院医师,在培训阶段要完成对1650例患者的连续性照料(continuity care)。不能提供足够患者的培训基地将被取消培训资格,不能完成规定要求的住院医师会被要求推迟毕业。

        美国住院医师的选拔

        对于美国医学院的学生,经过4年本科+4年医学院学习后,须通过美国执业医师执照考试(USMLE)的Step1和Step2,选择专业,成功匹配(match)后进入住院医师培训阶段。对于美国医学院以外的毕业生,本国医学院学历通过认证后,也须通过USMLE考试才有资格进入住院医师培训。

        然而,美国家庭科住院医师培训的选拔,候选人除了考试通过以外还须具备以下条件:①和各年龄段的人都可以相处;②对各类病种都感兴趣;③热爱社区医疗服务;④有耐心,对生活琐事不厌其烦;⑤有领导能力和团队精神;⑥有家庭科诊所工作经历或选修课程。

        在我曾受训也是我现在作为带教老师的住院医师培训基地,每年有1500人报考,80人左右可进入面试,最终经过选拔只有6人进入住院医师培训。

        家庭科住院医师培训

        3年内要经过严格的住院医师培训,包括在各科轮转、学习医学伦理、培训沟通技巧。轮转涉及的科室很广泛,从而帮助受训者不仅掌握一定的知识技能,当他之后作为家庭医生给患者讲解转诊目的时,能够讲解专科可能的治疗计划。住院医师培训阶段非常注重医患沟通能力的培训,因为医患间的互信是提高医疗质量和吸引患者的前提。

        从培训课程设计来看,3年期间在门诊18个月,病房14个月,急诊2个月,选修科室2个月。其中,门诊的18个月中,在家庭科7个月、外科2个月、妇产科2个月、小儿科2个月、泌尿科1个月、皮肤科1个月、神经科1个月、骨科1个月、五官科2周、眼科2周;在病房轮转的14个月中,内科8个月、成人重症监护病房(ICU)1个月、产科1个月、新生儿ICU1个月、心内科1个月、小儿内科1个月、妇幼科1个月。在门诊、病房以及不同科室间的轮转都是交替进行的。

        住院医师培训要求严格,以一定的淘汰率保证培训质量。各专科有自己的医学学术委员会(Board),对完成培训并通过委员会考试的医生颁发证书。对于家庭科住院医师,在培训阶段要完成对1650例患者的连续性照料(continuity care),包括40位妊娠女性,照顾其从怀孕到生产的全过程。不能提供足够患者的培训基地将被取消培训资格,不能完成规定要求的住院医师会被要求推迟毕业。

        医患沟通技巧

        医患沟通时可以采用询问-告知-提问(Ask-Tell-Ask)的技巧。

        医患沟通技能的培训贯穿整个3年的住院医师培训。据发表在《美国医学会杂志》(JAMA)的一项研究表明,医生可以最大程度地给患者提供情感上的依靠,从沟通效果来看55%依赖于说话时的表现,38%是说话的声音和语调,7%才是怎么说。很多患者抱怨说医生没有同情心,没有用心、花时间听我说,这也是沟通障碍最大的问题。在沟通中要认识到,患者对医生最大的期望可能就是认真倾听。医生要对可能出现的问题(比如患者有恐惧、愤怒等情感发作)有所准备。

        医患沟通时可以采用询问-告知-提问(Ask-Tell-Ask)的技巧。

        ①询问(Ask):了解患者对自己病情的了解程度,比如说问患者目前健康状况感觉如何、对自己病情在临床上的分期是什么阶段、对医生所开化验项目了解程度、对这次住院的预后了解情况、目前最大的顾虑是什么。②告知(Tell):告诉患者医生对其病情的看法,可行的治疗方案是什么,可能的结果会是如何等。要根据患者的教育程度和可以接受的方式,用非医学术语告诉患者。在预后认识很有限的时候,告诉患者每个人的情况不同,现在告诉他的是这种病情通常情况,但不等于这种情况也会发生在患者身上。③提问(Ask):要了解患者对医生解释的理解程度,评估患者的目标,与患者共同探讨治疗计划,确保定期随访。

        家庭医生与患者的关系是建立在相互信任的基层上。只有这种相互信任的关系,才可以使疾病的治疗计划得以连续性地进行。

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