全科医学

双肺反复渗出性病变5个月1例

作者: 复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸内科 梅周芳 钱凌 都勇 施劲东 何炜 揭志军 来源:中国医学论坛报 日期:2015-12-17
导读

         病例介绍 主诉及病史患者女性,50岁。因发现双肺反复渗出性病灶5个月入院。患者5个月前到我院体检,胸部X线片发现左下肺渗出性病变;胸部CT检查示双肺下叶片状高密度影,边缘模糊,考虑肺部感染。

        病例介绍

        主诉及病史患者女性,50岁。因发现双肺反复渗出性病灶5个月入院。患者5个月前到我院体检,胸部X线片发现左下肺渗出性病变;胸部CT检查示双肺下叶片状高密度影,边缘模糊,考虑肺部感染。门诊予以头孢呋辛钠静脉滴注8天,效果不明显。后到某三甲医院诊断为社区获得性肺炎(CAP),先后予以莫西沙星、克林霉素、哌拉西林钠/他唑巴坦钠、头孢哌酮钠-舒巴坦联合磷霉素,万古霉素联合阿莫西林钠-舒巴坦钠等多种抗菌药治疗。住院期间曾有咳嗽,夜间明显,口服多种止咳药无效,予以地塞米松静脉滴注后咳嗽症状基本消失。病程中出现头面部、腹部皮疹,考虑药疹,予以异丙嗪、地塞米松、维生素C等治疗,皮疹消退,出院。出院后复查肺部影像学检查示仍有双下肺渗出性病变,2个月后再次以CAP入住该院治疗,查血白细胞、中性粒细胞计数、C反应蛋白(CRP)、自身抗体、免疫功能6项、支原体抗体等均未见异常,红细胞沉降率47mm/第1小时,未找到病原学证据,予以头孢哌酮钠-舒巴坦、克林霉素抗感染治疗1周,病情缓解出院。近1个月前患者自觉手指关节疼痛并轻度僵硬,到我院门诊行胸部CT检查发现两肺上叶、右肺下叶多发炎性病灶,为进一步诊治收入院。病程中无明显咳痰,无胸闷、心悸、胸痛、咯血,无气喘、呼吸困难,无反复口腔溃疡,无光过敏,无尿频、夜尿增多。

        查体体温36.6℃,脉搏75次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大;呼吸平稳,两肺叩诊呈清音,呼吸音粗糙,未闻及明显干湿音;余未见异常。

        辅助检查查血白细胞略高,淋巴细胞分类、计数未见异常,生化检查、心肌酶、B型脑钠肽、肌钙蛋白I、免疫球蛋白等均正常,感染筛查未见异常,肿瘤标志物正常,血清寄生虫抗体试验、GM试验均(-),内毒素鲎定量试验正常,痰涂片未见真菌、抗酸杆菌,痰培养(-)。肺功能检查、腹部及心脏超声、纤维支气管镜检查未见异常。

        诊疗经过根据入院后相关检查结果,诊断为CAP,予以莫西沙星抗感染治疗10天,后复查肺部CT见炎症进展,遂在CT引导下行经皮右肺上叶穿刺活检术,病理报告示:炎性细胞浸润及纤维素性渗出,特殊染色未见阳性菌,倾向炎性病变,未见异型细胞;免疫组织化学染色示:CK、TTF-1、CD68均(+),SPA(-),PAS染色、网染色、六胺银染色、抗酸染色均(-)。结合患者肿瘤标志物等检查正常,排除真菌感染、结核及肺部肿瘤等,最终考虑隐源性机化性肺炎(COP)。

        予以甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/d静脉滴注冲击治疗3天,后改为40mg/d口服治疗,1周后复查胸部CT见肺部多发渗出性病灶大部分明显吸收,甲泼尼龙琥珀酸钠减量为20mg/d口服,出院后减量至8mg/d口服。随访1年,病灶控制,患者生活状况良好。

        讨论

        临床表现COP发病无性别差异,发病年龄50~60岁,儿童发病罕见;COP发病与吸烟无关。有学者研究发现COP的复发有一定季节性,每年春季为复发的高发期。COP无特异性临床症状,多数为亚急性起病,病初常有发热、咳嗽、全身乏力等类似流感样症状,逐渐发展至轻度呼吸困难、缺氧,食欲缺乏,体重下降。快速进展者可出现严重的呼吸困难,很少有咯血、气胸、夜间盗汗及胸痛等表现。部分患者听诊双肺中下部可闻及捻发音,部分患者查体无阳性体征及无杵状指。本例肺部听诊亦未闻及吸气末捻发音,体征亦无特异性。

        影像学特点COP的影像学特点可归纳为“五多一少”,即多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累,少蜂窝肺。具体表现如下:①以多发支气管充气征及磨玻璃样片状影为主要表现,大多数与支气管血管束分布一致;②结节影较常见,部分较大的结节边缘可见支气管充气征;③线带影常见;④胸膜反应及胸腔积液少见;⑤多发病灶常见,单发局限性病灶很少见;⑥部分病例有空洞和钙化。本例病变累及双肺,表现为多发的含支气管气相实变影(支气管充气征)及磨玻璃样片状影,结节边缘支气管充气征表现不明显,无线带影,未见胸膜反应及胸腔积液,未见空洞、钙化形成,与相关文献报道一致。

        诊断及鉴别诊断COP的诊断困难,且是一个动态过程,应动态随访,以疗效来鉴别原始诊断,以防误诊。应与慢性嗜酸粒细胞肺炎、特发性肺间质纤维化、外源性过敏性肺泡炎、细菌性大叶性肺炎等疾病鉴别。

        治疗与预后目前国际上尚无统一的COP治疗指南,糖皮质激素是目前治疗最有效药物,大部分患者接受糖皮质激素治疗后临床症状和影像学表现迅速改善,且无明显后遗症,但糖皮质激素最佳使用剂量和疗程尚未达成一致意见。此外,大环内酯类药物和细胞毒性药物也可用于COP的治疗。对无症状或症状轻微的COP患者,单纯使用大环内酯类药物即可缓解症状。

        误诊原因分析

        本例影像学表现为渗出性病变,与CAP影像学表现确实无明显差异,故误诊为CAP。分析本例误诊原因如下。①COP临床相对少见,临床症状及影像学表现均不具有典型性及特异性,尤其是非专科医院和基层医院医师对本病缺乏认识,容易误诊、漏诊。②COP临床及影像学表现缺乏特异性,与其他疾病常有较多关联,难以鉴别。本例肺部影像学检查示多发渗出性实变影,与普通CAP难以区分。临床提示

        当临床遇及肺部多发渗出性实变患者,病程较长,常规抗感染治疗无效,尤其对糖皮质激素治疗敏感时应高度警惕COP,及时行纤维支气管镜或CT引导下经皮肺活检病理检查,以减少误诊误治。COP早期治疗效果较好,故早期诊断至关重要。

        漏诊原因及临床提示

        漏诊原因①创伤性睾丸脱位临床较少见,临床医师认识不足及查体不仔细,过分依赖影像学检查而忽视常规查体,尤其忽视对外生殖器的检查,导致漏诊;②交通事故伤大多为复合伤,接诊医师只对严重伤情进行处理,而忽视了对阴囊淤血肿胀的关注及创伤处理;③护理人员多为女性,护理过程中因忽视对男性患者的阴囊部护理,也是本例漏诊的原因之一。

        临床提示本例提示急诊外科医师对骨盆部、会阴部、阴部外伤患者应警惕本病,仔细检查阴囊及睾丸;确诊后尽早行手法或手术复位固定,并定期随诊,避免延误治疗导致睾丸萎缩、坏死甚至恶变。

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