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上呼吸道感染需抗菌药吗?

作者:美国凯撒(Kaiser)北加州医疗系统家庭医生 谢党赐 来源:中国医学论坛报 日期:2016-03-09
导读

         上呼吸道感染需抗菌药吗?

关键字:  上呼吸道 | 感染 | 抗菌药 

        急性上呼吸道感染是最常见的感染性疾病,包括以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等各种综合征的一组征候群。什么时候应该用抗菌药,这是一个问题,我们每个医生都要面对,尤其是家庭医生。以下从几个病例结合现有循证医学证据来解答。

       病例1

       患者 男性,24岁,主诉喉痛2天伴鼻塞、干咳。体格检查示体温37.2℃,咽喉红肿、但无渗出物,无颈前淋巴结肿大,耳部及胸部检查正常。

        需要用抗菌药吗?回答是不需要。

        根据是什么?美国疾病预防控制中心(CDC)认为,诊断为链球菌性咽喉炎临床上最可靠的诊断指标包括:①扁桃腺有渗出;②颈前淋巴结肿大及有触痛;③发热;④无咳嗽。如果以上4点有3点符合,阳性预测值为40%~60%,如果无以上4点中的3点,阴性预测值为80%。患者如果以上4点都符合,建议用抗菌药。如果符合4点中的3点再加上链球菌检查阳性,建议用抗菌药。如果只符合1~2点,不用抗菌药。现有的链球菌检查方法有快速抗原检测、细菌培养和新方法聚合酶链反应(PCR)。不建议检查无喉痛的患者,因为链球菌可以无症状寄居于咽喉部,对这种患者不主张用抗菌药。治疗链球菌性咽喉炎可以减少急性症状,预防扁桃腺脓肿,最重要的是能明显减少风湿热,但对预防肾小球肾炎,无清楚资料支持。

        病例2

        患者 男性,16岁,1周前开始鼻塞、轻度喉痛,无发热,2天前开始轻度双耳疼痛。体格检查示耳、鼻、喉及肺部检查正常。

        需要用抗菌药吗?答案是眼下不用,须密切随诊。

        虽然中耳炎常常是细菌引起的,但病毒也是常见原因。最可靠诊断为细菌性中耳炎的是:低烧,耳有带血脓液渗出,体格检查示耳膜红肿,或在观察期间症状加重,可考虑用抗菌药。

        病例3

        患者 19岁,3天前开始流涕,轻度喉痛,干咳,第1天有低热。体格检查正常。

        需要用抗菌药吗?回答是不用。

        这是一例典型的病毒性感冒,建议对症治疗。为什么不用抗菌药,理由如下。普通感冒绝大多数是病毒感染,抗菌药是治疗细菌感染用,对病毒感染无效。如果过度使用抗菌药,增加不良反应风险,同时可能产生耐药性。典型普通感冒,病程可能持续2周,症状在前3天可能加重,但3天后症状会逐渐好转。由病毒感染引起的普通感冒,患者的自身免疫力会起到作用,所以治疗只是对症治疗。

        病例4

        患者 女性,35岁,主诉鼻塞、流涕8天,伴有头痛、面部痛、轻微干咳、喉痛。前2天有低热,而后无发热,患者感觉有些好转。体格检查示体温正常,耳、鼻、咽喉及肺部检查正常。患者要求用抗菌药,因为1年前,她有类似情况,用了抗菌药后效果很好。

        需要用抗菌药吗?回答是不必用,既往对抗菌药反应良好的病史,也不是使用抗菌药的指征。

        根据CDC指南,绝大多数(90%~98%)鼻窦炎是病毒感染。最可靠的诊断鼻窦炎为细菌感染的是:症状超过10天且没改善,或高烧、体温超过39℃伴有脓鼻涕,及面痛超过3~4天,或症状好转4~7天,再次严重。在以上情况,应用抗菌药。

        病例5

        患者 女性,40岁,主诉鼻塞,喉痛,咳嗽有黏液、黏液呈黄色,轻微胸痛尤其在深呼吸时,患者感觉疲劳,轻度头痛及身体痛,无发热,症状已有12天。体格检查示生命体征正常,耳、鼻、咽喉及心肺检查正常。

        需要用抗菌药吗?答案是不用。

        大多数急性支气管炎是会自愈,大多数由病毒感染引起,但如果临床有肺炎或百日咳表现,应用抗菌药。患者咳嗽的黏液呈黄色,即使是黄色黏液,也不必立刻用抗菌药,可以观察几天,若病程超过两周无好转,可考虑用抗菌药。以上原则适用于健康成年人。对儿童、老年人,尤其是有严重慢性疾病患者,例如肺气肿、慢性支气管炎、糖尿病、心脏病,医生应根据患者具体情况,考虑是否尽早用抗菌药。

        病例6

        患者 男性,25岁,突然发热,有严重肌痛、头痛,流涕,咳嗽,症状起于2天前,他单位内几位同事有类似症状。体格检查示体温38℃,耳、鼻、咽喉及心肺检查正常。

        需要用抗菌药吗?回答是不用。

        这个病例高度怀疑为流感病毒感染,建议流感病毒检查,同时用抗流感病毒药,最好是在发病48小时内。因为超过48小时,抗病毒药疗效大幅下降。这是唯一上呼吸道感染建议48小时内用抗病毒药物治疗的。同时建议若无禁忌证,所有人群应注射流感疫苗。

        ■小结

        虽多数急性上呼吸道感染患者即使不使用抗菌药,也有良好预后,但医生作出定位诊断和病毒与细菌的鉴别诊断可以限制抗菌药滥用,防止耐药菌株出现。故应尽量对上呼吸道感染作出明确的诊断,以利于下一步治疗。

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