全科医学

星岛医事之新加坡联合诊所见习记

作者:新加坡卫生部控股公司下属医院 宋瑞 来源:中国医学论坛报 日期:2016-03-18
导读

         新加坡完善的初级医疗服务体系一直走在亚洲乃至世界的前沿。

        18家公立联合诊所(Poly clinic)和2000余家私立全科诊所为星岛居民提供了全面优质的初级医疗服务。其中约80%的初级医疗服务由私人诊所及私立医院提供,方便快捷以及可以由一名固定的家庭医生随诊是其最大的优势,但是诊疗费用高,转诊后费用需全部自费让很多普通百姓望而却步。相比之下,公立联合诊所因有政府支持而价格相对低廉,无论基础疾病诊治还是转诊专家门诊(新加坡居民须先看家庭医生才可预约专科专家门诊)或急症医院(Acute hospital,类似中国的三级甲等综合医院)都能享有较高比例的费用补贴,并且在联合诊所开的病假证书(Medical certificate)更为通用,因此大部分新加坡公民及永久居民会首选到联合诊所就诊。下面笔者就根据自己的实际经历,简要介绍一下联合诊所的日常。

        义顺联合诊所初探

        因为对全科医学的兴趣,我有幸申请到在义顺联合诊所(Yi Shun Poly clinic)半天的见习机会。这里的全科医生及受过临床培训的高级临床专科护士(Advanced practice nurse)为居民提供健康筛查及宣教、免疫接种、门诊服务、物理治疗、药房服务、慢病管理及医院出院后随访(Followup)等初级医疗服务,并根据病情进行专科门诊预约和大病急病转诊,是义顺地区居民依赖与信任的健康守护人。

        换好正装,备好空调衫,带上灿烂的笑容,我在一个周六的清晨步入了义顺联合诊所的大门。方方正正的诊所看似普通,一走进才发现庭院深深,错综的空间温馨明亮,不同色彩组成的六个区域代表了不同的就诊区。我正有些晕头转向,恰巧碰到了之前一起共事过的日本医生阳(Yo)医生。他已在新加坡轮转四年,在儿科和内科领域都颇有经验,他选择留在义顺联合诊所当一名住院医师(Resident physician),并开始了家庭医学深造文凭(Graduate diplomaof family medicine,GDFM)课程。手握咖啡自信满满的他带我来到今天的第一站,位于儿科诊区的医疗副主任林医生的办公室。

        林医生一身笔挺的西装,精致的发型,和蔼而自信的笑容,在宽敞明亮整洁的办公桌前让人有种置身医疗美剧中的感觉。他和我简单介绍了联合诊所的工作模式。这里每周工作五天半,周一至周五全天,周六早上八点到下午一点常规有半天门诊,周日和节假日休息。医生每天会在上呼吸道疾病科、急性疾病科、慢性疾病管理科、儿科、妇产科之间轮转出诊。这里也有其他的非医生医疗服务,包括医疗社工(Medical social worker)服务、物理治疗(Physical therapy)服务、足部医疗(Podiatry)服务、简易操作(例如换药)、糖尿病足及糖尿病视网膜疾病筛查等。诊所的医生有一部分是年资尚浅的初级医师(Medical officer),因此诊所的培训非常全面和丰富,几乎每天中午的午餐时间都有不同学科的讨论和学习,让年轻医生在临床指导和实践的结合中迅速成长。忙碌而高效的联合诊所,各科平均每小时看6个患者(家庭医学专业住院医师除外,他们有特殊的培养计划),其中上呼吸道疾病科(类似国内的发热门诊)需要每小时看8~10个患者。相对空闲的科室会分流别的科室没有看完的患者,从而保证大家都能够尽早下班。这样友爱互助的氛围让人觉得很温暖。

        第一站:儿科门诊

        我的第一站是林医生的儿科门诊,这里主要负责新生儿黄疸筛查和0~3岁婴幼儿的儿童发育检查。电脑的旁边贴着新生儿黄疸转诊到急症医院进行光疗(Phototherapy)的胆红素界值和危急程度,方便转诊。

        林医生接诊了几位带着新生儿的父母,在介绍了我并征得同意后一起对新生儿进行了接诊。胆红素水平正常者会被告知定期来做儿童发育检查,胆红素水平临界者会根据新生儿的出生天数进行一周以内的复查,胆红素水平超过光疗界值者则会和新生儿父母讲解黄疸风险并在确定他们相对心仪的医院后(新加坡有两家可以进行光疗的医院,竹脚妇幼医院KKH和新加坡国立大学医学院附属医院NUH)进行转诊并写相关的文书。

        儿童发育检查的主要内容是婴幼儿在大运动、精细动作、适应能力、语言、社交行为等方面在不同年龄段的发育指标(Milestones)。对于小于一岁的婴儿,还要检查相应的反射消退的情况。我们接诊了一名三个月大的婴儿,林医生将婴儿轻轻放在小床上,拿出发育筛查的小筐,里面放着娃娃、沙锤、红色的挂件小球等物件。在瞳孔检查后,他拿起红色的小球在婴儿面前摇摆,又用沙锤检查听力,接着检查婴儿抬头及莫罗氏反射(Mororeflex)等原始反射的情况,全部动作一气呵成,非常熟练。

        由于儿科门诊患者不多,我们还接诊了上呼吸道感染、尿道感染以及足底筋膜炎(Plantar fasciitis)的患者。对于足底筋膜炎的患者,林医生认为不必委托给物理治疗师做复健,他亲自和患者演示了如何做足底牵拉训练,并叮嘱患者如果自行康复训练一周后没有好转再来复查。在每一位患者就诊后,林医生都会问患者需不需要开病假证书,有没有其他的担忧疑虑或要求,以确保患者良好的就医体验。期间,我的中国同事徐医生就在隔壁坐诊,他在遇到疑难病例时会过来和他的督导医师(Supervisor)进行患者诊疗方面的探讨(每一名低年资医生都会和督导医师毗邻坐诊,方便咨询诊疗方案)。

        第二站:慢病管理科

        之后我来到了慢病管理科,跟诊另一位主任级别的家庭医生进行慢病随访。联合诊所一般除了血常规、尿常规、指血以外的化验都要送到外面检测,因而医生会为患者预约一周后复查来看检验报告。我们接诊了一位60岁患有2型糖尿病的女性,糖化血红蛋白9%,目前口服降糖药包括磺脲类、二甲双胍及二肽基肽酶(DPP)-4抑制剂,皆已用到最大剂量,因此下一步就是应用胰岛素了。这位主任医生与患者畅谈了很久,虽然患者最终选择继续口服药物治疗,但是她充分了解了糖尿病的并发症,并在宣教中表示会注意控制饮食并定期监测血糖。

        半天的时光如梭即逝。诊所外的阳光正烈,仍不断有未预约(Walkin)的患者来到大厅排号,人头攒动的景象不亚于国内的门诊大楼。不过,位于诊所正后方的咖啡厅和合理的候诊区域划分分流了耐心等待的人群,让一切显得井然有序,不致拥挤。

        ■结语

        据悉,联合诊所现在已经开始实行网上预约,让就医更加便捷。新加坡卫生部也在逐渐加大初级健保的财政投入以应对日益加剧的人口老龄化及随之而来的慢病大病防控问题,预计2020至2030年将有14家新的联合诊所建成并投入使用。我国人口老龄化日益严重,全科医学的发展将是大势所趋。愿我国的全科医学能够借鉴新加坡及其他国家的初级健保模式,全面培养全科医学人才,让百姓能够在基层医院、诊所得到方便、快捷、优质的基础医疗服务。

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