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关注液体治疗

作者:重症行者翻译组 来源:重症医学 日期:2018-01-06
导读

         INTENS CARE MED:关注液体治疗

关键字:  液体治疗 |  | 检测 |  | 治疗指导 |  |  

        前言

        补液治疗是重症患者的主要治疗手段。

        近些年来,我们对这个简单而又复杂的治疗措施进行的临床研究给了我们一个更清晰的描述。先前的时点患病率研究已经表明,这一临床实践是非常简单的,虽然存在一些变化。静脉输液的适应征主要包括低血压,高乳酸血症和尿量减少。然而,仅有极少数患者是在先进的血流动力学工具(如:超声心动图)指导下进行补液治疗的。所选用的液体中,以晶体液为主,包括生理盐水和缓冲晶体溶液,若是选用胶体的,那也只是白蛋白。虽然在目前的证据基础上,这一临床实践可能是合理的,但通过一些观察研究对其提出了一些疑问。

        血压、乳酸水平和尿量是补液的适应征吗?

        有关补液对低灌注这一临床指标的影响的资料还非常少。最近,CLASSIC在液体复苏中的可行性研究给我们提供了第一批随机对照数据,该研究纳入的对象是ICU中的感染性休克患者,入组前这些患者均接受了总量为30ml/kg的初步液体复苏治疗。在随机分组后的第一个24小时后,限制补液组接受的液体量明显少于标准治疗组,但两组患者之间的肾上腺素剂量、乳酸水平、以及尿量并无差异。重要的是,所有这些以患者为中心的重要预后指标在限制补液组均优于标准治疗组,同时肾损伤的恶化方面也表现出统计学上的显著性差异。

        该研究结果,以及近来那两项针对随机对照试验的Meta分析的结果均表明,与少补液相比,过多补液是无益的。针对EGDT的Meta分析显示,与常规治疗组相比,在感染性休克患者中EGDT无效,甚至还导致更多的液体输注。另一项Meta分析,纳入的是经过初步治疗之后的脓毒症或ARDS患者,分成保守液体治疗策略组及开放液体治疗策略组,结果显示两种策略对死亡率均无显著影响,但保守液体策略组的机械通气时间是更短。然而SSC指南根据循环指标的改善,仍然提倡在初步液体复苏之后继续补液治疗,那么问题来了,给患者输注更多的液体是否带来了这些循环指标的持续改善?更重要的时,患者的预后是否也随着补液得到了改善?

        为何不把高级的血流动力学监测工具用于指导补液治疗?

        另人惊讶的是,尽管有推荐建议反对把CVP用于指导患者的补液治疗,但在FENICE研究中,对于接受补液的ICU患者,CVP是使用最频繁的唯一指标。最近的一项对一个包含了1148例患者的CVP数据的汇总数据集进行的分析确认了CVP对液体反应性的预测价值是很低的。因此,专家们提倡了更先进的工具,但总的来说,支持在危重病患者中应用这些先进工具的证据都是低质量证据。

        有些方法似乎具备概念验证,例如:用于预测液体应性的被动抬腿试验。然而,其它方法尚未得到适当的验证,例如:超声心动图的心输出量测量。总的来说,在危重病患者中使用任何血流动力学工具进行监测均没有高质量的证据表明这是可以改善患者的治疗和预后的。

        液体的选择和输液速度很重要吗?

        一项网络Meta分析运用脓毒症患者的随机对照研究数据通过直接和间接比较,评估了不同种类的液体对肾替代治疗(RRT)使用率的影响。与生理盐水和缓冲晶体溶液相比,羟乙基淀粉溶液增加了RRT的使用。对于所有其它的比较,无论是直接的还是间接的,结果都还不太清楚,但是把白蛋白与晶体液相比,或把生理盐水与缓冲晶体液相比,RRT的使用均无显著性差异。把明胶与白蛋白或晶体相比的点估计确实提示明胶增加了RRT的使用,但是这些结果在统计学上不无显著性。

        既然晶体显示出了它的安全性,并且还是最常用的液体类型,那现在的问题是我们是否可以在危重病患者当中使用生理盐水或缓冲溶液?到目前为止,最好的研究-群集随机SPLIT研究表明,在新西兰4家ICU中 2278例大手术患者使用了生理盐水或葡萄糖酸/醋酸-缓冲液进行补液治疗,这两种液体之间引起急性肾损伤(AKI)的发病率并无差异。这可能与一项在单个ICU中进行的前后研究的结果相矛盾,这项前后研究限制了富含氯化物的液体的使用,并在长期随访中观察到AKI的发病率是降低的。然而,在SPLIT研究中,可能存在一些与整个队列有着不同治疗效果的亚组患者,比如:那些急诊入院的患者。在踢除了择期手术患者后,进行事后分析,与生理盐水相比,死亡率的点估计更偏向于缓冲晶体液(相对风险 0.87, 95%CI 0.66-1.14 )。显然,我们还需要更好的数据,现有两项在巴西和澳大利亚进行的非常大型的RCTs,把ICU患者随机分成生理盐水组和葡萄糖酸/醋酸-缓冲晶体液组进行研究。然而,这些研究并没有告诉我们哪一种缓冲液更优,例如:我们给危重病患者输注的乳酸盐缓冲晶体液和醋酸盐缓冲晶体液。

        总的来说,近年来在液体治疗方面已取得了重大的进展,更安全的液体治疗使危重病患者的预后得到了改善。然而,还有许多重要临床问题,哪怕是很简单的-比如:补液的速度问题(快速注射vs.维持输注),仍然悬而未决(表1)。我们重症医学界的同道必须共同努力来回答这些问题。如果这样,我们将会持续改善我们的危重病人的治疗和预后。

        重症行者翻译组 梁艳 编译

        原始出处:

        Anders Perner,et al.Focus on fluid therapy.Intensive Care Medicine.Volume 43, Issue 12 / December , 2017

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