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从最新CDS和ADA指南看糖尿病患者如何调脂治疗?

作者:国际循环编辑部 来源:国际循环 日期:2018-02-04
导读

         从最新CDS和ADA指南看糖尿病患者如何调脂治疗?

关键字:  CDS |  | ADA |  | 2型糖尿病 |  | 调脂治疗 |  |  

        最近,中华医学会糖尿病学分会(CDS)和美国糖尿病协会(ADA)分别发布了最新版的2型糖尿病防治指南。在糖尿病患者的调脂治疗方面,中美指南均肯定了他汀的基石作用,但关于他汀治疗强度的推荐存在差异,中国指南推荐起始应用低、中等强度他汀,而美国指南对他汀强度的推荐依患者年龄、心血管疾病及其危险因素的情况而定。针对此差异及糖尿病患者的调脂治疗问题,特对北京宣武医院王立教授进行专访。现摘取精华内容,以飨读者。

        中美指南他汀推荐强度不同,种族差异是最主要原因

        关于糖尿病患者他汀治疗的强度,中美指南存在差异。《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》建议:糖尿病患者调脂治疗起始宜应用低、中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不能达标,与其他调脂药物联合使用(B)。《2018年ADA糖尿病诊疗标准》推荐的他汀治疗强度包括:①所有年龄段的糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者,应在生活方式干预基础上使用高强度他汀治疗(A);②对年龄<40岁且有其他ASCVD危险因素的患者,考虑在生活方式干预基础上使用中等或高强度他汀治疗(C);③无ASCVD的40~75岁(A)和>75岁(B)的糖尿病患者,在生活方式干预基础上使用中等强度他汀治疗。

        由此可见,总体来说美国指南对糖尿病患者他汀治疗的强度要高于中国指南,而种族差异是最主要原因。中西方人群无论在基线血脂水平还是遗传学背景方面均存在差异。调查显示,我国人群整体血脂基线水平不高,近80%成人的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平<130 mg/dl。而且,我国人群对于大剂量高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差,发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者。因此,中等强度他汀更适合中国患者。LIPS亚组研究显示,中等强度的氟伐他汀80 mg/d显著降低糖尿病患者主要心血管不良事件风险达51%。

        基于糖尿病患者血脂谱特点,调脂策略以降低LDL-C为主、全面尤佳

        糖尿病患者通常合并代谢综合征,其血脂异常特点包括甘油三酯(TG)升高、LDL-C升高、而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)下降。目前循证医学证据最为充分的是LDL-C,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示,LDL-C水平为糖尿病患者冠心病的首要危险因素。糖尿病患者降低LDL-C获益巨大。但除此之外,能全面调脂的他汀可为患者带来更多获益。目前认为TG升高与饮食密切相关,而在提高HDL-C水平方面各种他汀之间疗效存在差异。

        研究显示,氟伐他汀缓释片80 mg降低LDL-C疗效与阿托伐他汀20 mg相当,但在糖尿病人群中氟伐他汀缓释片80 mg升高HDL-C疗效显著优于阿托伐他汀20 mg。PROBE研究显示,与辛伐他汀相比,氟伐他汀缓释片对2型糖尿病患者脂质三联征的所有成分均有明显改善。

        优选安全性高的中等强度他汀治疗

        尽管他汀是糖尿病患者调脂治疗的基石药物,但患者对其安全性的顾虑是阻碍临床实际应用的一个重要因素。总体来说,他汀治疗安全性良好。在新发糖尿病风险方面,并非所有他汀都一样。2013年发表在BMJ(《英国医学杂志》)上的一项基于人群的队列研究,纳入47万例服用他汀类药物的≥66岁、无糖尿病的患者,分析他汀对患者新发糖尿病风险的影响。结果显示,以普伐他汀为参照,阿托伐他汀、辛伐他汀与新发糖尿病风险增加显著相关,而氟伐他汀则无显著性差异,且风险比最小(HR=0.94,95%CI:0.80~1.11)。该荟萃分析证实,在常用的6种他汀中,氟伐他汀新发糖尿病风险最低。

        在其他安全性方面,氟伐他汀缓释片80 mg采用缓释技术,不良反应风险更低。该药物的缓慢吸收和半衰期很短的特点,决定了血浆药物浓度很低且曲线平缓,因此对肝脏和肌肉毒性作用更少,对其他他汀类药物不耐受的患者,可以选择氟伐他汀缓释片80 mg试验治疗;另外其主要通过肝脏CYP 2C9代谢,更少发生药物间相互作用。综上所述,对于糖尿病患者而言,氟伐他汀缓释片80 mg是安全、有效的中等强度他汀治疗选择。

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