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中国2型糖尿病防治指南(2017年版)(一)

作者:学协会 来源:365医学网 日期:2018-03-03
导读

         中国2型糖尿病防治指南

        前言

        40年来,随着我国人口老龄化与生活方式的变化,糖尿病从少见病变成一个流行病,糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%。相应地,科学技术的发展也带来我们对糖尿病的认识和诊疗上的进步,血糖监测方面从只能在医院检测血糖,发展到持续葡萄糖监测、甚至无创血糖监测,治疗方面从只有磺脲类、双胍类和人胰岛素等种类很少的降糖药,到目前拥有二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制剂、胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂、多种胰岛素类似物等种类丰富、且不良反应较少的药物,还有对于肥胖2型糖尿病患者的代谢手术治疗等。

        有鉴于此,自1991年中华医学会糖尿病学分会(CDS)成立后,就一直致力于通过多种途径促进我国糖尿病学术交流以及提高学术水平。除了组织大型流行病学调查、召开全国糖尿病年会外,还积极制定或修订糖尿病相关指南和规范,以帮助各级医师开展糖尿病的早期发现、诊断及治疗,减少糖尿病并发症的危害,从而降低糖尿病相关社会和经济负担。

        从2003至2014年,CDS相继颁布了四版中国糖尿病防治指南。指南制定的宗旨是坚持防治结合的方针,立足中国人群循证医学证据,着眼于临床应用的适用性和实用价值,对于规范临床医疗实践、改善中国糖尿病防控现状起到了重要的指导作用。2014年以来,国际上不断涌现出诊断和治疗糖尿病的新方法、新技术、新证据,我国在糖尿病领域的研究也取得了很大进展,获得了更多的糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。为此,更新我国的糖尿病防治指南势在必行。

        自2016年9月开始,CDS邀请了心血管内科、精神心理科、营养学、中医学、文献学等相关专家,与本学科专家共同成立指南编写委员会及工作小组,对4年来糖尿病相关领域新的临床证据进行梳理,汇中外精华、融百家智慧,历时一年余精心修订出这本新的2型糖尿病防治指南。

        在新指南内容表述中,首次增加了要点提示和证据级别,根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。这些证据级别水平的推荐建议是在系统评价的基础上由多学科专家反复讨论形成的,具体定义已在2017年版中国2型糖尿病防治指南的编写说明中详细阐述。

        本版指南的修订还参考了世界卫生组织、中华医学会临床指南制定的标准流程以及借鉴了国际相关指南如美国糖尿病指南制定标准。在指南修订过程中产生的费用均由CDS负责,避免与厂家产生利益冲突。

        在现代医学中,指南犹如灯塔,指明航行的方向;指南又如桥梁,将科学证据与临床实践联通起来。尤其对于年轻医师和基层工作者,指南及共识起到规范职业行为及指明职业发展方向的作用。但是,我们应该理解,指南并不能取代临床经验和技能,在实践中常常会面临指南没有涉及、存在矛盾、甚至难以实施的领域。同时,指南并非绝对真理,也需要基于临床证据的发展而不断更新。临床医师要努力理解并遵循指南,掌握扎实基本技能,同时在实践中发现问题并寻找解决问题的方法,从而在临床上游刃有余,从“必然王国”走向“自由王国”。

        中国2型糖尿病流行病学

        要点提示

        ●我国成人2型糖尿病患病率(2013年)为10.4%,各民族有较大差异

        ●肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍

        ●未诊断糖尿病比例达63%

        一、我国2型糖尿病的流行病学演进

        30多年来,我国成人糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示,糖尿病的患病率为0.67%[1]。1994至1995年全国19省市21万人的流行病学调查显示,25~64岁的糖尿病患病率为2.28%,糖耐量异常(IGT)患病率为2.12%[2]。2002年中国居民营养与健康状况调查同时进行了糖尿病的流行情况调查,该调查利用空腹血糖>5.5 mmol/L作为筛选指标,高于此水平的人做口服葡萄糖耐量试验(OGTT),结果显示在18岁以上的人群中,城市人口的糖尿病患病率为4.5%,农村为1.8%[3]。2007至2008年,CDS组织全国14个省市开展了糖尿病流行病学调查,我国20岁及以上成年人的糖尿病患病率为9.7%[4]。2010年中国疾病预防控制中心(CDC)和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁及以上人群糖尿病的患病情况,显示糖尿病患病率为9.7%[5]。2013年我国慢性病及其危险因素监测显示,18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%[6](表1)。

        注:WHO:世界卫生组织;OGTT:口服葡萄糖耐量试验;IGT:糖耐量异常;IFG:空腹血糖受损;FPG:空腹血糖;2hPG:餐后2 h血糖;血糖1 mmol/L=18 mg/dl;a诊断标准为空腹血浆血糖≥130 mg/dl或(和)餐后2 h血糖≥200 mg/dl或(和)OGTT曲线上3点超过诊断标准[0′125,30′190,60′180,120′140,180′125,其中0′、30′、60′、120′、180′为时间点(分),30′或60′为1点;125、190、180、140为血糖值(mg/dl),血糖测定为邻甲苯胺法,葡萄糖为100 g];b糖尿病前期,包括IFG、IGT或二者兼有(IFG/IGT);c2013年数据除汉族以外,还包括其他少数民族人群;-:无数据

        二、我国糖尿病流行特点

        1. 以2型糖尿病为主,1型糖尿病及其他类型糖尿病少见。2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%,男性高于女性男性11.1%,女性9.6%。(11.1%比9.6%)。

        2. 各民族间的糖尿病患病率存在较大差异:满族15.0%、汉族14.7%、维吾尔族12.2%、壮族12.0%、回族10.6%、藏族4.3%。

        3. 经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区,城市高于农村(12.0%比8.9%)。

        4. 未诊断糖尿病比例高于全球平均水平(54%)比例较高。2013年全国调查中,未诊断的糖尿病患者占总数的63%。

        5. 肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加,肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年按体质指数(BMI)分层显示,BMI<25 kg/m2者糖尿病患病率为7.8%、25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2者患病率为15.4%,BMI≥30 kg/m2者患病率为21.2%。

        三、我国糖尿病流行的可能影响因素

        1.城市化:

        随着经济的发展,我国的城市化进程明显加快,城镇人口占全国人口比例从2000年的34%上升到2016年的57%[7]。城市化导致人们生活方式改变,体力活动明显减少,生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境,这都与糖尿病的发生密切相关

        2.老龄化:

        我国60岁以上老年人的比例逐年增加,2000年为10%,到2006年增加到13%,2008、2013年的调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[4]。

        3.超重肥胖患病率增加:

        《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》[8]显示,全国18岁及以上成人超重率为30.1%,肥胖率为11.9%,比2002年上升了7.3和4.8个百分点,6~17岁儿童青少年超重率为9.6%,肥胖率为6.4%,比2002年上升了5.1和4.3个百分点。

        4.中国人的遗传易感性:

        2型糖尿病的遗传易感性存在着种族差异。与高加索人比较,在调整性别、年龄和BMI后,亚裔人糖尿病的风险增加60%。在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著高于高加索人[6]。目前全球已经定位超过100个2型糖尿病易感位点,其中仅30%在中国人群中得到验证,另外在中国人中发现PAX4、NOS1AP等多个2型糖尿病易感基因[9-12],这些基因可增加中国人2型糖尿病发生风险达5%~25%。与中国人2型糖尿病显著相关的40个易感位点构建的遗传评分模型可应用于预测中国人2型糖尿病的发生,且主要与胰岛β细胞功能衰退有关[13]。

        糖尿病的诊断与分型

        要点提示

        ●空腹血糖、随机血糖或OGTT后2 h血糖是糖尿病诊断的主要依据,没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断

        ●按病因将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四个主要类型

        一、糖尿病的诊断

        糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果。若无特殊提示,文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。

        目前国际通用的诊断标准和分类是WHO(1999年)标准。糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系见表2~4[14-15]。

        表2 糖代谢状态分类(WHO 1999)

        注:IFG和IGT统称为糖调节受损,也称糖尿病前期

        表3 糖尿病的诊断标准

        注:空腹状态指至少8 h没有进食热量;随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖,不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常

        空腹血浆葡萄糖或75 g OGTT后的2 h血浆葡萄糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查。如OGTT目的是用于明确糖代谢状态时,仅需检测空腹和糖负荷后2 h血糖。我国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较高,理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2 h血糖值。OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准。建议已达到糖调节受损的人群,应行OGTT检查,以提高糖尿病的诊断率。

        急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高,若没有明确的糖尿病病史,就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病,须在应激消除后复查,再确定糖代谢状态,检测糖化血红蛋白(HbA1c)有助于诊断。

        2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病,诊断切点为HbA1c≥6.5%[16]。我国2010年开始进行“中国糖化血红蛋白教育计划”,随后国家食品药品监督管理局发布了《糖化血红蛋白分析仪》的行业标准,国家卫生和计划生育委员会(卫计委)临床检验中心发布了《糖化血红蛋白实验室检测指南》,并实行了国家临床检验中心组织的室间质量评价计划,我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高,但各地区差别仍较大。因此,本指南推荐,对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院,可以开展用HbA1c作为糖尿病诊断及诊断标准的探索研究。国内一些研究结果显示,在中国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%~6.4%,以6.3%的证据为多。

        二、糖尿病的分型

        本指南采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系,根据病因学证据将糖尿病分4大类,即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM,表4)。

        表4 糖尿病病因学分型(WHO1999的分型体系)

        表4 糖尿病病因学分型(WHO1999的分型体系)

        1型糖尿病、2型糖尿病和GDM是临床常见类型。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚,其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确,其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降(胰岛素抵抗)伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少)。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病机制研究的深入,特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。

        三、各种类型糖尿病的特点

        1. 1型和2型糖尿病的主要鉴别点

        血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒(DKA)在2型糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的确很困难。目前诊断1型糖尿病主要根据临床特征。

        1型糖尿病具有以下特点:

        发病年龄通常小于30岁;三多一少症状明显;以酮症或酮症酸中毒起病;体型非肥胖;空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低;出现自身免疫标记:如谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛细胞抗体(ICA)、人胰岛细胞抗原2抗体(IA-2A)、锌转运体8抗体(ZnT8A)等。如果不确定分类诊断,可先做一个临时性分类用于指导治疗。然后依据对治疗的反应以及随访观察其临床表现,再重新评估、分型。在1型糖尿病中,有一种缓慢进展的亚型,即成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA),在起病早期与2型糖尿病的临床表现类似,需要依靠GADA以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确诊断。

        2.胰岛β细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病

        (1)线粒体DNA突变糖尿病:

        线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病,占中国成人糖尿病中的0.6%。绝大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运RNA基因[tRNALeu(UUR)]上的线粒体核苷酸序位3243上的A→G(A3243G)突变所致。最为常见的临床表现为母系遗传、糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病:①在家系内糖尿病的传递符合母系遗传。②起病早伴病程中胰岛β细胞分泌功能明显进行性减低或尚伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。③伴神经性耳聋的糖尿病者。④伴中枢神经系统、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。对疑似者首先应tRNALeu(UUR)A3243G突变检测。

        (2)青少年的成人起病型糖尿病(MODY):

        MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似2型糖尿病的疾病。MODY是临床诊断。目前通用的MODY诊断标准是三点:①家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者,且其传递符合常染色体显性遗传规律。②家系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前。③糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛素以控制血糖。目前,国际上已发现了14种MODY类型,中国最常见的类型及特征见表5[17-29]。

        表5 中国人常见的青少年的成人起病型糖尿病(MODY)

        3.GDM定义和诊断见糖尿病的特殊情况中孕期糖尿病一节。

        本指南学术委员会成员名单

        首席专家:贾伟平

        指南修订工作组长:贾伟平 陆菊明

        领导小组(排名不分先后):贾伟平 纪立农 翁建平 朱大龙 陆菊明 邹大进 周智广 郭立新 姬秋和 郭晓蕙 李小英

        工作委员会(按姓氏汉语拼音排序):包玉倩(上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科);毕艳(南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科);陈丽(山东大学齐鲁医院内分泌科);陈莉明(天津医科大学代谢病医院);陈伟(中国医学科学院北京协和医院肠外肠内营养科);陈伟伟(国家心血管病中心防治资讯部);邓云龙(中南大学湘雅三医院临床心理科);巩纯秀(首都医科大学附属北京儿童医院内分泌科);郭立新(北京医院内分泌科);郭晓蕙(北京大学第一医院内分泌科);洪天配(北京大学第三医院内分泌科);胡承(上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科);姬秋和(空军军医大学西京医院内分泌科);纪立农(北京大学人民医院内分泌科);贾伟平(上海交通大学附属第六医院内分泌代谢科);匡洪宇(哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科);李春霖(解放军总医院南楼内分泌科);李玲(中国医科大学附属盛京医院内分泌科);李启富(重庆医科大学附属第一医院内分泌科);李小英(复旦大学附属中山医院内分泌科);李小鹰(解放军总医院南楼心血管科);李焱(中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科);刘静(甘肃省人民医院内分泌科);陆菊明(解放军总医院内分泌科);陆颖理(上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科);冉兴无(四川大学华西医院内分泌代谢科);单忠艳(中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科);宋光耀(河北省人民医院内分泌科);孙宁玲(北京大学人民医院心内科);孙子林(东南大学附属中大医院内分泌科);仝小林(中国医学科学院附属广安门中医院内分泌科);肖建中(北京清华长庚医院内分泌及代谢科);肖新华(中国医学科学院北京协和医院内分泌科);许樟荣(解放军第306医院糖尿病中心);杨金奎(首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科);杨立勇(福建医科大学附属第一医院);杨颖(中华糖尿病杂志编辑部);叶平(解放军总医院老年心血管二科);余学锋(华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科);赵冬(首都医科大学附属安贞医院流行病研究室);赵芳(中日友好医院护理部);赵水平(中南大学湘雅二医院心血管内科);周健(上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科);周智广(中南大学湘雅二医院代谢内分泌科);朱大龙(南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科);祝之明(陆军军医大学大坪医院高血压内分泌科);邹大进(海军军医大学长海医院内分泌科)

        本文刊于:中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67

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