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Castellvi-Ⅱa型骶椎腰化并L5~S2椎间盘突出1例

作者:侯黎升 白雪东 葛丰 来源:第二军医大学学报 日期:2018-12-17
导读

         Castellvi-Ⅱa型骶椎腰化并L5~S2椎间盘突出1例

        病例资料

        患者男,21岁,2017年8月底弯腰搬举重物后出现下腰部疼痛,持续半个月未见好转,于9月12日就诊。体格检查:腰部最下方2个棘突间隙压痛,弯腰略受限,视觉模拟量表评分5分。下肢感觉运动正常。考虑棘间韧带损伤。给予口服云南白药胶囊及外敷云南白药膏、红药贴膏治疗,建议避免弯腰负重。1周后腰痛减轻,但出现左小腿外侧放射性麻木,遂复诊。体格检查:腰椎最下2个棘突间隙及左旁压痛,VAS评分4分,叩击时疼痛向左小腿外侧放射;左下肢直腿抬高60°,加强试验阳性;小腿外侧痛觉过敏,VAS评分4分;左踝反射减弱。呈左L5、S1神经根受压激惹表现。

        考虑腰椎间盘突出(LDH)。建议行腰椎数字摄影(DR)及计算机断层扫描(CT)检查。患者要求直接CT检查。CT检查示(图1):L4/5中央型椎间盘突出,双侧L5神经根受压;L5/S1椎间盘左旁侧突出,左S1神经根受压。阅读CT图像,发现L5腰椎右侧横突肥大,与骶骨翼形成假关节。考虑Castellvi-Ⅱa型腰骶移行椎(LSTV)。建议补行腰椎DR,患者接受。DR(图2)示:腰椎区域6个无肋骨附着脊椎,最下一个椎间隙变窄,最下一个游离脊椎右侧横突肥大,与骶骨翼形成假关节。明确为Castellvi-Ⅱa型LSTV。为明确是骶椎腰化(LZ)还是腰椎骶化(SZ)并第12肋缺如,进一步行胸椎及颈椎DR,未发现胸椎肋骨缺如(图3),未见颈肋(图4)。确诊为Castellvi-Ⅱa型LZ。突出椎间盘为L5/S1和S1/2,前者压迫双侧S1神经根、后者压迫左侧S2神经根;后者为移行椎间盘(TD)。患者无右下肢神经受压表现。建议行腰椎磁共振成像检查,以了解椎间盘退变程度。患者要求先行治疗。给予口服迈之灵片、盐酸乙哌立松片、甲钴胺片等并外敷膏药,叮嘱多站多躺,避免骤然扭动腰部,避免弯腰负重及久坐。治疗3d后疼痛缓解,腰腿部VAS评分降至2分。2周后复查,VAS评分0~1分,仍存在左下肢麻木感。患者对疗效满意,拒绝行磁共振成像检查。告诫患者注意姿势保护,继续随访中。

        讨论

        LSTV分SZ和LZ。当L5向骶椎同化,呈S1外形时称SZ;当S1向腰椎同化,呈L5外形时称LZ。Castellvi等根据腰椎X线片将LSTV分为4型,其中Ⅱ型为LSVT单侧(Ⅱa)或双侧(Ⅱb)横突同骶骨翼假关节。Castellvi分型有以下不足:(1)难区分LZ与SZ。(2)易漏诊部分LSTV。Castellvi等收集的200例病例,4例12个胸椎均有肋骨,下方有6个完好腰椎,称完全腰化(FLZ),此时最下一个活动椎间盘为S1/2,但无Castellvi分型。非矩形化SZ理论上属Ⅲb型LSTV,单凭腰椎X线片无法辨出。Tins和Balain依据脊柱全长磁共振成像,发现18例脊椎数目增加,14例减少,但腰椎X线片未见异常,建议将这些病例视作正常脊椎。倘如此,最下方活动椎间盘便可能是L4/5、L5/S1或S1/2,显然不妥。(3)混淆Castellvi-Ⅰ型LZ与SZ。Ⅰ型LSTV为LSTV的单侧或双侧横突宽度>19mm,此时TD及其上方紧邻椎间盘突出发生率与正常个体无差别,拍片体位及放大率可能影响Ⅰ型LSTV的准确判定。据此有学者认为Ⅰ型LSTV属假性。实际上,Ⅰ型LSTV分SZ和LZ,Ⅰ型LZ时移行椎为S1,TD为S1/2椎间盘,脊椎和椎间盘数目增加,更接近FLZ,不应视作假性LSTV。Hanson等还报道了仅有3个腰椎的病例。故应重视脊柱全长影像的判读。

        LSTV下方的椎间盘称TD。有学者认为TD退化,缺乏髓核组织或不发育,不会突出。实际上TD有两种类型:一种缺乏髓核或不发育,另一种接近正常椎间盘。Ⅰ型LSTV及FLZ的TD发育正常。非矩形化SZ的TD完全融合。Ⅱ型LSTV的大多TD及Ⅲ型LSTV的部分TD发育正常,此时TD只是动度减小或消失,突出概率低。Zhang等报道SZ时L4/5椎间盘与TD突出概率分别为81.3%、18.7%。LSTV上下椎间盘同时突出的患者占总数的5%~18.8%。王东来等报道Ⅱa和Ⅱb型LSTV的LDH分别有63.2%和64.2%在上一椎间盘,15.8%和7.1%在TD,15.8%和28.5%同时在LSTV上下椎间盘。患者发生SZ时腰椎数目减少,单个腰椎负重增加;发生LZ时腰椎为6节,下腰部稳定性减弱。由此导致的LSTV上下椎间盘均突出的比例在LZ及SZ中有无差别有待进一步研究。关于LDH侧别与LSTV侧别的关系,李金光等报道的29例单侧型LSTV患者中,LDH与LSTV发生于同侧22例,其中LSTV上一椎间隙18例(81.8%),LSTV上下椎间隙同时存在4例(18.2%);发生于对侧者5例,LSTV上一椎间隙1例,下一椎间隙4例;中央型2例。王东来等报道19例LDH中LSTV同侧8例(42.1%),对侧9例(47.7%),中央型2例(10.5%)。本例TD突出在LSTV对侧,L5/S1突出为中央型。

        Ⅱ型LSTV患者的LDH发生于TD上方者明显多于TD。其机制为:(1)LSTV上一椎体相对骨盆位置较高,来自骨盆及韧带的支持较弱,稳定性较差,易造成椎间盘退变损伤;(2)LSTV的横突和骶骨间有一可动性关节,使LSTV上一关节产生异常扭矩,易使椎间盘损伤;(3)LSTV促进TD上方椎间盘早期退变,TD退变减慢。Aihara等发现,93%(男)或88%(女)的TD上方椎间盘明显退变,而89%(男)或76%(女)的TD无退变。推测可能与髂腰韧带在LSTV上方椎体较薄弱有关。LSTV与骶骨间由于假关节或骨融合较为稳定,可保护TD。Farshad-Amacker等报道,LSTV患者的TD退变率明显低于对照组L5/S1节段;但Ⅱ~Ⅳ型中Ⅱ型退变最严重;LSTV头端椎间盘退变较对照组L4/5椎间盘严重,Ⅲ~Ⅳ型重于Ⅱ型。

        LSTV上下椎间盘同时突出可能与下述因素有关:TD可能发育不完全,结构亦较幼稚,随机体退变和LSTV引起的生物力学改变,易受损退变发生LDH;发生LSTV时,其上下两个椎间隙均存在不平衡活动,上一椎间隙患侧活动度较健侧大,负重大,易发生患侧LDH;在TD,患侧活动度减小,易发生健侧病变。但本例TD上方椎间盘为中央型突出,显示了突出的多样性及机制的复杂性。

        发生LZ时,神经根支配区可上移,S2神经受压表现为S1神经受压体征;而发生SZ时,神经支配区可下移,L5受压可表现为S1神经根受压体征。故体格检查难以明确是SZ还是LZ。本例是Ⅱa型LZ,S1及S2神经根受压,表现出L5及S1神经根受压体征。现有教科书一般均将脊椎最下一个活动节段定义为L5/S1椎间盘,未考虑到LZ或SZ,易导致对脊椎节段的误判。

        同常规LDH,本例患者初次发病且症状不重,保守治疗效果理想。Son等报道,SZ患者LDH经椎间孔硬膜外封闭效果差于LZ,LZ同正常腰椎序列无差别;而SZ上方椎间盘突出的患者微创手术效果差于非LSTV患者。

        原始出处:

        侯黎升,白雪东,葛丰,等.Castellvi-Ⅱa型骶椎腰化并L_5~S_2椎间盘突出1例报告.《第二军医大学学报》 2018年10期

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