全科医学

摘读几种慢性病的防治要点

作者:常聪 来源:中国医学论坛报 日期:2011-08-29
导读

         2011 年8 月17-20 日,中华医学会第十次全国内分泌学学术会议在古城苏州召开。会议就糖尿病、甲状腺疾病等临床常见内分泌疾病的诊疗热点问题展开讨论,现将一些社区医疗中常见的慢病防治要点整理成文,以飨读者。

关键字:  慢性病 | 防治要点 

  2011 年8 月17-20 日,中华医学会第十次全国内分泌学学术会议在古城苏州召开。会议就糖尿病、甲状腺疾病等临床常见内分泌疾病的诊疗热点问题展开讨论,现将一些社区医疗中常见的慢病防治要点整理成文,以飨读者。

  了解我国糖尿病的流行现状

  上海瑞金医院的宁光教授介绍了我国《2010糖尿病专题调查》的结果。

  浙江省预防医学研究中心的叶真教授介绍了浙江省糖尿病和代谢综合征的流行现况研究结果。该研究纳入了浙江省15个县超过1.6万居民。结果发现,经标准化的糖尿病患病率为5.90%,糖耐量受损的患病率为5.17%,在城市略高于农村(5.93%对4.81%);高血压患病率为23.24%;血脂异常患病率为48.42%。与2002年的数据相比,2010年浙江省居民糖尿病、肥胖和高血压的患病率均上升,高血压治疗和控制率也有所上升。调查还发现,糖尿病、肥胖和高血压的患病率随文化程度下降而升高。

  胰岛素应用现状:不足与滥用并存

  2011年恰逢胰岛素发现90周年,本届大会特别设立纪念专场,邀请与会专家讨论我国胰岛素应用现状、胰岛素安全性等问题。解放军306医院糖尿病中心主任许樟荣教授在总结现场医生针对我国胰岛素应用现状的辩论中说道,目前我国糖尿病患者的血糖总体控制情况不佳,2004年、2008年的调查均显示,HbA1c<7%者仅20%,且并发症较多,在发现患糖尿病时1/3的患者已存在眼底病变,1/4的患者已有心血管并发症。因此,需要采取更有效的措施来加强糖尿病患者的合理血糖控制。研究表明,近1/2的糖尿病患者需要换用或加用胰岛素,才能够将血糖控制在合理范围内。一项纳入超过300例糖尿病患者的研究表明,若要达到HbA1c<7%的控制目标,48%的患者需要用胰岛素。而调查表明,在我国大城市中胰岛素的应用率仅20%。大部分与会专家都提到,在许多基层医院就诊的经济条件较差的糖尿病患者中,胰岛素的应用是比较欠缺的。

  当然,也不能忽视在我国局部地区存在胰岛素滥用、过度应用的情况。在某些地区,尤其是东北和山西,这类情况更加严重。

  重视2型糖尿病合并血脂异常的防治

  哈尔滨医科大学附属第二医院的李强教授介绍了中国2型糖尿病合并血脂异常防治的专家共识(征求意见稿)。共识认为,2型糖尿病患者在确诊时就应检测血脂水平,每年至少进行1次血脂谱检测。若患者血脂谱位于正常范围且有多重心血管风险因素,在诊断糖尿病后应当每3个月检测1次血脂;对血脂谱异常的2型糖尿病患者,若仅通过生活方式干预调脂则在6~8周后检测血脂水平;若通过药物治疗则在干预4周后检测血脂水平以决定是否需要调整治疗方案;对于血脂控制达标[低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<100 mg/dl,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>50 mg/dl,甘油三酯(TG)<150 mg/dl]的患者,建议每半年检测1次血脂谱。

  无心血管病(CVD)、年龄>40岁并有1个以上CVD危险因素者,以及无CVD、年龄<40岁且LDL-C≥2.6 mmol/L或合并多个危险因素的2型糖尿病患者属于高危人群。2型糖尿病合并心脑血管病、颈动脉斑块/狭窄或周围动脉病变的患者属于极高危患者。

  2型糖尿病患者的血脂干预应以治疗性生活方式改变为基础,首要治疗目标是降低LDL-C。高危患者首选他汀类药物治疗,LDL-C的目标为<2.6 mmol/L,极高危患者无论基线LDL-C水平如何应首选他汀类药物治疗,LDL-C目标为<1.8 mmol/L。若经过最大耐受量的他汀类调脂药物治疗后仍未达到上述目标,则建议将LDL-C比基线降低30%~40%定为治疗目标,或合用胆固醇吸收抑制剂等其他调脂药物。

  对于高TG血症,治疗目标为TG<1.7 mmol/L,强调首先严格控制血糖,部分病人在血糖控制后TG可恢复正常。TG在1.7~2.25 mmol/L之间,应首先开始治疗性生活方式干预,在2.26~5.65 mmol/L之间则应在治疗性生活方式干预的同时加用贝特类药物,如果TG>5.65 mmol/L,则应该首先考虑用贝特类药物迅速降低TG水平,预防急性胰腺炎发生。

  对于低HDL-C血症,如伴发高LDL-C,首要目标仍为降低LDL-C水平,通过治疗性生活方式干预或用贝特类药物治疗。

  对混合型高脂血症(高TG+高LDL-C),首先强调严格控制血糖,强化生活方式干预,可先选用他汀类药物降低LDL-C,在LDL-C达标后若TG仍≥2.3 mmol/L,则改用贝特类与他汀类联用,若TG>5.65 mmol/L则先用贝特类降低TG。

  肥胖管理须“多管齐下”,长期进行

  华中科技大学附属同济医学院附属协和医院的陈璐璐教授介绍,肥胖管理总原则是合理减轻体重,减少健康风险。在长期目标中,应减轻原体重5%~10%,将体质指数(BMI)维持在<25 kg/m2。

  减体重的重要策略是饮食治疗、认知行为干预以及增加体力活动(表)。饮食治疗首先要限制总能量摄入、实现合理的蛋白质、脂肪和碳水化合物比例,同时要避免餐间进食和睡前进食以及暴饮暴食的习惯。认知行为干预是要患者在认识到肥胖危害和体重控制重要性的基础上,通过饮食日记,控制进餐过程等方法实现长期有效体重控制。体力活动除了能够减轻体重外,还具有减少腹内脂肪、降低血压和血脂、改善胰岛素敏感性等积极作用。只有对严重肥胖、具有合并症、单纯饮食和生活方式干预无法有效减重的患者,考虑采取药物治疗或手术治疗。

  原发性骨质疏松诊治指南更新要点

  北京协和医院邢小平教授介绍了2011年原发性骨质疏松诊治指南的三个更新点值得关注:快速找出高危人群及早诊治、强调鉴别诊断避免漏诊误诊以及药物干预等。

  在寻找高危人群方面,新指南对骨质疏松的危险因素和风险评估提出了具体的方法,推荐了两种敏感性较高且操作方便的简易评估方法,包括国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具,作为初筛工具。对于初筛阳性或中度风险以上的患者建议测骨矿物密度(BMD)。在骨质疏松骨折风险预测方面,采用了WHO推荐的骨折风险预测简易工具。计算髋部骨折概率≥3%或任何重要骨质疏松性骨折发生概率≥20%的患者为骨质疏松性骨折高危患者(见本报8月9日04版详细介绍)。

  在鉴别诊断方面,骨质疏松的诊断标准包括脆性骨折以及基于BMD测定的诊断标准,其中将双能X线吸收法(DXA)作为BMD测定的金标准。

  在药物干预方面,调整生活方式以及增加钙和维生素D的补充剂为基础措施,增加了药物干预的两项适应证:发生脆性骨折无需BMD检测即可开展治疗,BMD检测T≤-2.5或T在-2.5至-1.0之间且具有一项以上危险因素;在无骨密度检测的情况下,若OSTA评分<-4或FRAX结果为高危患者,则可开始药物干预。

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