全科医学

脑卒中后肩-手综合征的早期康复护理

作者:中国康复研究中心 朱慧 季淑凤 来源:第七届北京国际康复论坛论文汇编 日期:2012-09-29
导读

         肩-手综合征( Shoulder-hand syndrone, SHS)是脑卒中最常见的合并症之一,以偏瘫患侧肩胛周围进行性疼痛和运动受限的首发症状,伴手指及手指肿胀、皮肤变薄、变色等改变。晚期手部及肩胛肌肉的萎缩、肌腱挛缩、关节畸形,至今治疗上没有特异性的方法。一旦发生,治愈非常困难,对患者侧上肢功能的恢复影响极大,严重影响了脑卒中存活患者的生活质量[1],又称反射性交感神经性营养不良[2]。

  [摘要]随着社会对脑卒中后肩-手综合征患者的关注,越来越多的人们更加重视脑卒中后肩-手综合征的康复护理。本文通过对脑卒中后肩-手综合征的康复护理有关文献的综合分析,根据脑卒中后肩-手综合征的发生和发展,总结了相应的康复护理措施,并对康复护理措施的效果进行了讨论。

  

  肩-手综合征( Shoulder-hand syndrone, SHS)是脑卒中最常见的合并症之一,以偏瘫患侧肩胛周围进行性疼痛和运动受限的首发症状,伴手指及手指肿胀、皮肤变薄、变色等改变。晚期手部及肩胛肌肉的萎缩、肌腱挛缩、关节畸形,至今治疗上没有特异性的方法。一旦发生,治愈非常困难,对患者侧上肢功能的恢复影响极大,严重影响了脑卒中存活患者的生活质量[1],又称反射性交感神经性营养不良[2]

  脑卒中后肩-手综合征影响了患者的康复和功能训练,加重了患者的致残程度。其发生率在20 %左右,最早在发病后第3 天发生,迟至6个月后发生,74.1%在发病后3个月内发生[3]。临床表现分为3期,Ⅰ期表现为肩及手部自发性疼痛,肩、腕、指关节活动受限,被动活动时剧烈疼痛。手部肿胀,手指呈轻度挛曲位;Ⅱ期:肩、手部疼痛可消失或持续,肿胀渐消失,上肢和手皮肤菲薄、变冷,手部肌肉萎缩,肩、手关节活动范围受限加重;Ⅲ期:肩、手部疼痛减轻或消失,而肌肉萎缩更加显著,形成挛缩畸形,患手运动功能永远丧失[4]。它的发生给病人的身心康复带来很大困难,可由此造成病人对康复失去信心。早期康复护理,有助于提高病人日常生活能力。[5-6]

  脑卒中偏瘫肩- 手综合征的的早期护理为综合征护理,除生理体位的摆放外,早期肩、肘、指各关节的定期被动活动,有效地缓解疼痛,减轻水肿,鼓励意识清醒的患者主动运动的早期开展全身训练等,对防止偏瘫肌肉废用性萎缩,肌肉弹性减退及肩关节周围组织的退行性变都有重要的意义。[7]

  1 脑卒中后肩-手综合征的发病机制和诱因

  1.1 发病机制  发病机制可能是长时间的腕关节强制性掌屈;过度腕关节伸展可产生炎症样的浮肿及疼痛;长时间病侧手背静脉输液;病侧手伤或植物神经功能紊乱,反射性交感神经性营养障碍或者是前运动区的皮质和皮质下部位或传导束受损,血管运动神经麻痹,末梢血流增加所致,即反射性交感神经功能障碍机制和“肩-手泵”受损机制[8]

  1.2发病原因 

  1.2.1患者肩部的处置不当 患者早期肩部粗暴牵拉和非康复指导下的不正确运动和锻炼过度是引起肩部多种疼痛和并发症的常见原因,如不正确搬运转移、更衣、粗暴运动等常常导致肱二头肌长头腱鞘炎,肩袖肌腱和喙肱韧带损伤,冈上肌肌腱的损伤,肩峰下滑囊炎等[9]

  1.2.2肌张力异常 在关节囊和喙肱韧带上通常有丰富的神经感受器,关节周围组织的过度牵拉可引起肩痛,Tobis 提出:①肩痛的主要原因是肌张力降低,肌肉松弛。由于缺少肌肉的支撑,手臂的重量过度牵拉关节囊、韧带及受累的肌肉,从而导致半脱位和严重疼痛。②而Duw en2 ller等认为,肌肉痉挛也是肩痛的主要原因,肩胛带肌痉挛导致肩胛骨后掣和肱骨内收,内旋,因而影响盂肱关节外展时所必须的正常肩胛骨和肱骨的协调活动,故在被动举抬痉挛肩时,可造成肩部软组织的受压和疼痛。[10]

  1.2.3肩关节半脱位(GHS)  肩胛带下降,肩关节腔向下倾斜;肩胛骨下角的位置比健侧低;病侧呈翼状肩。肩关节半脱位在上肢呈弛缓性瘫痪时发病率可达78. 3%。肩关节半脱位对旋袖及上关节囊产生牵拉,从而可通过非特异机制产生疼痛。

  1.2.4关节囊挛缩 不能正常的移动偏瘫手臂可以导致关节挛缩。由于肌肉的不活动,使得静脉血和淋巴液淤滞,血液循环缓慢,发生组织水肿,浆液纤维性渗出,产生关节囊和肌间粘连,无功能活动的后果是粘连和关节僵硬。当向挛缩相反的方向移动手臂时,可因牵拉而引起肩痛。因此早期康复是预防关节囊挛缩的主要手段。

  1.2.5肩-手综合征 又称反射性交感神经营养障碍,其特征是患侧肩痛、运动受限,被动活动患者肩痛尤为剧烈;患者手痛,手指屈曲时疼痛加重。手水肿,皮温上升,消肿后肌肉萎缩,直至变形。尽管有不少肩手综合征的病因和机制的报道但至今尚未得到令人信服的证明,尽管如此,患者的一些特有因素具有诱发作用,如病侧上肢不活动及不良肢位、长时间的腕关节强直性掌屈、长时间的患侧手背静脉输液、尤其过度掌屈位、患肢未进行被动或主动活动、脑卒中后皮质和皮质下部或传导束受损导致局部水肿、机械作用可直接诱发水肿、肌无力而失去泵作用、交感神经受累等均可发展为肩手综合征。[11-12]

  2 脑卒中后肩-手综合征的预防及早期康复护理

  2.1 保持患侧上肢良肢位  首先,对于急性脑卒中患者来说,保持正确的体位是最根本、最重要的[13]。患者仰卧时,患侧肩胛下放一薄枕,使肩胛内旋内收,肩稍外旋,肘腕关节伸展置于枕头上,手指伸展,掌心向上,防止手指屈曲痉挛;健侧卧位时,患侧上肢向前方伸出患肩前屈90°,手平放于枕头上,健侧上肢自由摆放;患侧卧位时,患侧上肢前伸,肩关节屈曲,肘腕指关节伸展,注意肩关节不能受压;坐位时,在患肢前方放一平桌,将患肢托起;站立或行走时用三角巾将患肢吊挂,避免患肢自然下垂。特别是注意患者卧床及坐轮椅时患肢的正确摆放,这不仅能预防肩关节半脱位,肩胛骨回缩,防止肩痛,还能预防偏瘫的异常运动模式。肩-手综合征患者在任何体位时都要保持腕关节处于背伸位,避免屈曲。[10]防止腕关节掌屈:使掌指关节伸展,防止腕关节掌屈。为促进静脉回流及防止掌指关节持久的屈曲,无论在床上还是在坐位,维持腕关节背屈位24小时是非常重要的。如在坐位时,应把患手放在膝上使掌指关节伸展;也可用一种使腕关节维持背屈的夹板托起手掌,然后用绑带给于固定。

  2.2 正确搬运  搬运患者时,应托住患者的肩背部、腰部及臀部,避免牵拉患侧上肢来变换全位或进行搬运,以防肩关节过度被动外展[14]

  2.3 避免在患侧上肢输液  患肢由于运动功能障碍,输液时发生跑漏液体的机会减少,但应避免在患侧上肢输液以免诱发或加重患肢的浮肿。[15]

  2.4 运动疗法

  2.4.1主动运动:只要有可能尽量让患者做主动运动,即使手完全瘫痪也应结合主动的肌肉锻炼。如仰卧位时上肢上举,以刺激伸肘肌活动,肌肉收缩促进水肿消退。手部功能较好者可做抓握、松开木棒动作,也可用健手带动患手做卧位上举动作,健手握患手由远端向近端做往返挤压动作等。在疼痛和水肿消退之前,不要做伸肘负重的练习以免加重症状,避免任何诱发疼痛的活动和体位。

  2.4.2被动运动:被动活动应在无痛范围内进行,即被动活动手、腕关节的过程中不要引起疼痛。可做由手指远端向近端挤压、揉进动作等。这样要求治疗师的手法要轻柔,循序渐进。值得注意的是腕掌部障碍常伴有前臂旋后功能的丧失,治疗师应做无痛下旋后训练。

  以上所有动作均可在患者仰卧位,上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。

  护士协助或指导患者活动肩关节(前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋) 、肘关节(屈、伸、旋前、旋后) 、腕关节(前屈、背屈、外展、内收、环转) 、指关节(掌指关节和指指关节的屈伸;拇指关节的屈、伸、外展、内收)。活动肩胛骨,护士一手托住患肢上臂,使上臂处于外旋状态,另一手放于肩胛骨内缘下角处,向上、外、前3个方向活动患侧肩胛骨,并尽可能让其充分前伸,至运动时不觉有阻力为止。鼓励病人进行Bobath握手上举训练,即双手掌对掌十指交叉握手;伸肘上举过头顶,反复进行,并做主动耸肩动作,每次10min,每日2次或3次。各个关节均应充分活动,训练时要轻柔缓慢、耐心地进行,绝对不应产生疼痛。疼痛可加重关节和组织的损伤,并使患者对活动产生恐惧心理。活动前和活动产生疼痛时均应局部热敷。[10] [16]

  2.5 冰水浸泡法  冰块与水的比例是3∶1,将肿胀的手放入冰水中浸泡,反复数次,两次之间有短暂的间隔,护士的手应同时浸入以确定浸泡的耐受时间,避免因患肢浅感觉减退而导致冻伤,有止痛、解痉及消肿的功能。[17]患者常感到难以耐受,可改为冷水-温水交替,更易被患者接受。冷水为一般10度左右自来水,温水为40度左右。先浸泡温水10分钟,然后浸泡了冷水20分钟。这在肩手综合征早期效果较好,可促进血管微扩-血管收缩的反应,改善交感神经紧张性。[21]

  2.6 向心性加压缠绕  用一根长的直径约1~2mm的线绳,从拇指开始缠绕,从远端缠向近端,先压好1~2cm的游离端,结实缠扎直至拇指根部,然后迅速再在其他诸指、手掌和手背缠扎,直至腕关节以上,此时迅速拉开预先压好的游离端,防开缠扎,每日数次,有消肿、改善微循环的良好作用[2]

  2.7 针刺治疗  只限于弛缓性瘫痪取患侧肩骨禺、曲池、手三里、外关、合谷、骨需会、关冲、曲泽、大陵及阿是穴。治疗时常规消毒后,直刺,以得气为度,留针30 分钟,每日1 次[8]

  2.8 中药熏洗热敷  透骨草30g、水蛭6g、片姜黄10g、伸筋草30g、威灵仙30g、土茯苓10g、赤小豆30g。上方加水2000ml,浸泡20 分钟,煮沸后先用热气熏患肢,然后使药液的温度保持在50~60 ℃,将治疗巾浸泡后热敷患肢,每3~5 分钟更换1 次,每次热敷15~20 分钟,每日1次,每2日1剂,有活血通络,消肿止痛的作用。治疗时护士应注意观察局部皮肤的烫伤,特别是对存在感觉障碍的患者;热湿敷后30 分钟方能外出,以防感冒[18]

  2.9 物理疗法  物理治疗采用经络导平仪治疗,以痛点为治疗穴。[19]

  2.10放松训练  护士对患肩的三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肩胛下肌、胸大肌等肩胛周围肌肉进行轻柔按摩和痛点的按压刺激,以诱发肌肉收缩,每次10 min,每日2 次或3 次。

  2.11运动意念法  让患者注意力集中于患肢,尽力活动患肢,即使不能产生运动也需要患者有运动瘫痪部位的意识,要求患者静静地、认真地体会各种运动感觉意识,然后反复强化这一意念,促使受损害的运动神经传导通路重新建立[20]

  2.12心理护理  由于肩手综合征常出现在病人患肢功能有一定程度的恢复后,发生较快,影响康复计划的实施,故在一定程度上打击了病人战胜疾患的信心,使病人产生挫折感以及恢复无望的消极情绪。由于上肢功能对日常生活能力有着重要意义,在确定病人有肩手综合征后,及时进行心理干预,在与病人的交流中,根据病人不同心理,进行个性化的护理,尊重、关心体贴病人,以取得病人的信任;其次,应积极向病人及家属讲解肩手综合征的发生原理、预后情况,尽可能讲清各种体位正确肢体摆放的原理及重要性,病人积极配合治疗与主动训练的作用等知识;让病人明白,只要积极配合训练和护理,绝大多数可恢复。列举成功的病例,增强病人的康复信心,接受现实,积极配合康复训练和护理,保持良好的心境,为康复治疗、护理创造良好环境。[4]

  3 讨论

  3.1 肩-手综合征发病机制尚不清楚,其发病因素常与交感神经功能障碍、肩关节半脱位、痉挛、患肢不适当的过度牵拉、腕关节或手受到意外伤害等有关。可分3 期,Ⅰ期可持续3 个月~6 个月,此时如对出现的症状立即进行治疗、护理,常可控制其发展,且可痊愈,如不及时治疗可很快转入Ⅱ期、Ⅲ期,而Ⅲ期是不可逆的终末阶段,患手可完全废用,成为终身残疾。目前对此症治疗方法繁杂,收效不一。

  3.2 在常规康复治疗基础上,根据临床实践,目前已经总结出具有一定自身特点的护理措施。此方法注重在发病早期,正确摆放患肢,以维持肩关节正常解剖关系,纠正异常肩肱节律,解除肩痛,从而增加病人肩关节主动、被动活动范围;局部水肿往往是肩-手综合征的早期表现,如肿胀持续时间过长,液体中的蛋白成分就会在细胞间沉积,变成纤维组织,使组织或肌肉僵化和挛缩,进一步影响上肢功能的恢复,故应尽快消除局部水肿,因此采取向心性缠绕压迫手指方法,其方法简便、省钱、省时,家属也可操作,它不仅能促进静脉回流,提高血管的舒、缩调节能力,利于消肿、止痛、改善关节活动范围及皮肤颜色,而且随着水肿减轻,循环可立即得到改善;给予间歇冰水浸泡能使血管收缩舒张而交替刺激交感神经,有利于消除水肿;同时护士辅以由远端向近端做挤压、揉进动作效果更好;手交叉上举练习,可促进静脉回流,减轻水肿,达到止痛与解痉之目的。在日常护理中注意预防肩手综合征的发生,强调对患肢的保护,尽量避免在患手输液,避免过度牵拉患肢引起肩关节半脱位及意外的损伤,同时做好与病人及家属的宣教、心理疏导及沟通工作,这样做不但可预防肩-手综合征的发生,即使在发生后也可防止病情加重,减轻残疾,可减轻病人的痛苦和经济负担,保证患肢的康复效果,提高病人的生活质量。

  通过以上综合治疗脑卒中后肩-手综合征的康复护理措施,不仅可以减少病人的疼痛感觉,而且可以让患者自己完成简单的穿衣、洗脸、吃饭等日常生活动作,减少病人对他人帮助的依赖。利用一些简单有效的方法,不仅患者可以在家进行治疗操作锻炼,而且简便省时,还可以达到较好的效果,患者在心理上也会感到自身价值和生活质量的提高,减轻患者家庭负担。

  3.3 脑卒中后肩-手综合征若不及时治疗,将严重影响了中风患者的功能康复及生活质量。早期介入,重在预防,积极治疗,可以收到减轻病痛,减少残疾,促进康复,提高生存和生活质量的作用。采取综合方法对脑卒中肩-手综合征病人进行康复护理既提高了肢体功能,也提高了生活自理能力(ADL能力),同时通过康复护理病人下肢功能也有很大程度上的恢复。因此,推广综合方法对脑卒中肩-手综合征病人进行康复护理,对患者及其家属来说是非常必要的。

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