全科医学

德国全科和家庭医学的概况(2)

作者:cmt 来源:中国医学论坛报 日期:2015-05-04
导读

         德国是世界上最早建立全科医生培养教育体系与全科医学服务体系的国家之一。在上期“德国全科医学”栏目中笔者介绍了德国全科医学总体情况,包括发展历程、教育培养、医疗保险等。本期笔者带我们继续深入,了解德国医生职业特征、医生公会、法定医保医生联合会等,请看“德国全科医学”第2期。

        符思医生

        德国是世界上最早建立全科医生培养教育体系与全科医学服务体系的国家之一。在上期“德国全科医学”栏目中笔者介绍了德国全科医学总体情况,包括发展历程、教育培养、医疗保险等。本期笔者带我们继续深入,了解德国医生职业特征、医生公会、法定医保医生联合会等,请看“德国全科医学”第2期。

        德国医生职业的特征

        在德国,医生一方面算自由职业。此自由职业的工作是一种具备特殊专业知识和能力的、服务性的、自主进行的、科学性的职业,在应用自己的专业知识基础上承担风险。

        但另一方面,德国医生属于典型公会职业。医生受国家医生执业许可的监督,其中包含医生广告法。医生广告法严格规定了医生在广告方面的界限,其基础是各联邦州医生公会的职业规则、医疗手段药物广告法和反非正当竞争法。简单地说,德国的医疗广告只能客观中性地介绍医疗相关信息,严禁含有“优、好”之类形容词,不能诱导患者影响其选择决定。

        德国前总统特奥多尔?霍伊斯(TheodorHeuss)在谈到医生这一职业时说过:“若青年人选择此自由职业,他必须意识到自己要一直承担个体化风险,这是此自由职业赋予的挑战,也是国家体制的独立性需求。”由于自由职业的独立性、自我负责的特征、创造性的个人工作、须对患者和社区负责,霍伊斯称此自由职业的成员为“公益的先驱”。

        然而,德国这几十年由于和势力强大的现代保险法律发生争论冲突,医生神圣的自由职业常常受损而被迫屈就。德国医生的保密义务责任是其职业伦理道德的核心

        2011年第114届德国医生年会通过的德国医生样板规则规定:医生必须对患者的隐私信息保密,且延续至患者死亡之后。隐私信息包括恶性肿瘤的诊治、手术等创伤性诊治措施前的谈话签字等。这是医患信任关系的根本支柱。此保密原则是德国全部职业法规外的原始义务责任,违反这些规则会受到刑法、民法、等级法律和劳工法的一年徒刑或罚款等惩罚制裁。

        但医生的保密义务责任并非是绝对的,下列情况允许医生中断保密责任并向执法或相关机构报告:为保护高价值的合法权益或公众利益免受损害;有理由高度怀疑为虐待儿童、家庭暴力;精神病患者存在自/他杀人倾向;发生传染病疫情,遵从传染病法规。最近德翼航空坠机事件的副驾驶事后被发现患有自杀倾向的重度忧郁症。整个事件中,包括精神科在内的5个诊所经治医生及工作人员严格遵守了医生保密责任,此事引发了是否放松医生保密责任的讨论。医生公会和法定医保医生联合会

        在上一期文章中,笔者提到了医生公会和法定医保医生联合会(详见2015年3月31日10~11版),那么这两个组织有什么职能呢?在介绍这两个组织之前,我们先看看何为公众利益的法人。德国的医生在国家权力的干预下被组织成了公共利益的法人,公众利益的法人可以理解为在国家预定的法律框架下具有高度的自由决定权,但国家会通过联邦州社会劳动部或健康部的法律部门进行监督检查。

        医生公会按照公众利益的法人建立,其职能有:制订规章条例法令(医生公会章程、职业规则、规范化培训和进修深造法律);举办考试(例如专科医师考试);监督医生的职业工作;促进医生的进修深造;促进质量保证措施;建立道德伦理委员会;作为医生的职业利益代表;支持公共健康服务和在立法时进行专业咨询;当医生之间或与患者间发生争执纠纷,负责调解;在医生责任范围发生医疗错误时设立专家鉴定和仲裁机构;组织医学专业雇员(在诊所工作的护士)、医生助理的培训;组织医生公会成员的报名登记、缴纳会费;出版官方的机关刊物《德国医生周刊》;进行医生统计;负责医生及其家属的福利保障机构运作及医生养老保障;规定医生收费规则(私人医疗保险)。

        法定医保医生联合会这是世界上独一无二的,也是按照公众利益的法人组织的,其职能有:保证广泛覆盖门诊医生和牙医医疗;审核具有法定医保公司报销资格的专科医生并与其签约;面对法定医保公司,代表其成员的权益;监督合约医生执行合同、完成其职责;制定(合约医生)急诊值班等规则;完成合约医生的酬金分配。

        在德国,医生的行为受限于不同的法律法规系统。医生首先要遵守医生的职业规则,接着是各联邦州医疗职业法,还有各州医生公会规则。合约医生应遵守社会法律,还有许可规则、联邦医保医生联合会框架合同、医生-替补法定医保公司合同以及法定医保医生联合会规则。

        此外,也有医生自己组建的自由职业协会,比如联邦层面的联合总会、诊所医生联合会、医院医生以及各职业和专科协会。自由职业协会不必像上述公众利益的法人那样受上述国家法律框架限制,而能真正代表医生的利益,类似于工会性质。德国法定医保的简史

        为了理解德国法定医保系统,有必要简单回顾其历史。

        法定医保的诞生可追朔至100多年前1881年德意志帝国总理俾斯麦在柏林的帝国议会宣布了皇帝的法令,此法令为保障后来德国雇员阶层的社会保险提供了法律依据。1883年开始实施法定医疗保险,参加者占总人口的30%,约1000万人,主要为工人无产阶级。当时的疾病社会保险和紧急情况社会保险为全保险,受惠者可免费获得基础医疗。这些法规在当时为有意引入,因为那个时代工人自己交不起投保费。上述可视为德国全民医疗的开端,今日奥巴马的医改性质与之类似。

        1906906年建立的哈特曼联盟医生工会(Hartmannbund)代表医生与法定医保公司谈判之后的数十年以法定医保公司急速扩张和权力剧增为特征。至1931年法定医保公司的数目达到6985个,而在欧洲其他国家一般只需要1家这类的国家医保。医生被权力越来越大的医保公司压制得无法忍耐,单个医生在与法定医保公司谈合同时常处于劣势,不得不屈从于有利于医保公司的全包式“收买模式”,即用简单便宜的一口价强买医生高价值的全部医疗工作。1906年医生们自愿在哈特曼联盟医生工会组织下联合起来,哈特曼联盟医生工会成为医保公司的谈判对手。

        法定医保医生联合会的诞生时刻上世纪20年代末的世界经济危机和对一战战胜国的赔款使德国经济雪上加霜。自由职业的医生经济状况越来越糟,由于和医保公司无合同,很多医生给患者看病等于白干,生活所迫,医生只能给有钱人看病或改行。这导致了很多人看不起病,社会矛盾剧增。国家为了缓解矛盾,拿出有限的一笔钱补贴,强制包括穷人在内的全民投保,这样一方面保证了患者能够看病,另一方面医生至少也有点收入。为了所谓的公平分配医保公司总额有上限的酬金,需要一个中立的同时代表法定医保和医生双方利益的组织结构,于是就有了法定医保医生联合会。在国家强制医保的背景下,绝大多数医生受雇于国家健康服务,向法定医保公司妥协签署合同,这样医生们至少能在工作后获得部分酬金。此情况在当时一定程度上被医生接受。

        上世纪70~90年代,西德经济奇迹,财政盈余,医生的收入较理想,尽管西德还有1815家法定医保公司,至1979年4月6130万德国市民参加法定医保,占总人口的93%。在那个时代,市民、医生和政治家处于一种相互依赖和期待的矛盾交织状态,医保公司和医生之间也积累了类似问题。90年代起,随着德国统一后财政困难的加剧,上述妥协的后遗症问题越来越突出,平均诊所的按比例储备金用尽了。

        法定医保范围内的医疗在二战过后几十年以一种越来越广泛全面的覆盖为特征:约90%的德国市民是法定医保的成员;法定医保的偿付责任几乎包括万象,它由此延伸扩大至本来非医学的社会政治方面所需的补偿。布吕格曼(Brügemann)博士称医疗保险不能包罗万象,例如少女的避孕药、因社会原因医生证明合适的人工流产、疗养、继续付工资(德国法定医保的雇员连续病假六周后工资由医保而非雇主支付)等。[待续。感谢马德(FrankH.Mader)教授在百忙中给予文章撰写大量帮助!本文参考布吕格曼博士(Dr.med.EckhardBrügemann)1993年10月对马堡医学生报告的摘录。

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