全科医学

心因性疼痛的治疗

作者:上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 毛家亮 来源:全科医学周刊 日期:2015-07-03
导读

          对心因性所致的慢性疼痛,精神科医师治疗指南是:①处理慢性疼痛的重点不仅仅在于减轻疼痛,而且应注意改善功能;②制定一个合适的治疗方案,尽量识别心理因素及躯体情况在疼痛的发生和维持中的作用;③心理因素常常决定慢性疼痛患者对治疗方法的反应;④意识到疼痛常常与其他精神病性障碍同时发生,疼痛可能是这些精神病性障碍的症状、原因,或两者同时存在;⑤意识到治疗慢性疼痛的疗效往往依赖于患者的配合、学习及实际解除疼痛的能力;⑥避免过多应用可能加重病情的苯二氮类或阿片类镇痛剂。

        心理治疗

        治疗指南

        对心因性所致的慢性疼痛,精神科医师治疗指南是:①处理慢性疼痛的重点不仅仅在于减轻疼痛,而且应注意改善功能;②制定一个合适的治疗方案,尽量识别心理因素及躯体情况在疼痛的发生和维持中的作用;③心理因素常常决定慢性疼痛患者对治疗方法的反应;④意识到疼痛常常与其他精神病性障碍同时发生,疼痛可能是这些精神病性障碍的症状、原因,或两者同时存在;⑤意识到治疗慢性疼痛的疗效往往依赖于患者的配合、学习及实际解除疼痛的能力;⑥避免过多应用可能加重病情的苯二氮类或阿片类镇痛剂。

        治疗方法

        根据闸门控制理论,缓解疼痛不仅可以通过生物化学方法直接改变痛觉传入,而且可以通过改变动机形成及认知过程来达到控制疼痛的目的。临床常用的方法有:①行为和认知治疗,行为治疗包括操作条件化,放松训练,生物反馈,认知治疗如注意力转移、想像、重新定义;②催眠疗法及顿悟等。

        行为治疗

        操作条件化的理论基础是任何操作及练习行为均是对环境的反应。治疗的目的是减少患者对药物的依赖,减少慢性疼痛伴发的功能减退,强化患者的正性的或健康的行为,消除使疼痛持续的破坏性行为(例如抱怨疼痛以及不愿意接受康复训练)。此时医生应采取措施(如忽略患者的疼痛行为,对于正性行为给予表扬和奖励)。此方法可有效地增加患者的功能水平,减少药物应用。

        很多患者经历因潜在的生理过程导致的疼痛反复发作,而这些过程多由应激源所致。若这些患者能够控制引发疼痛的应激或生理过程,则可有效地减少疼痛的频率及严重程度。头痛就是一个很好的例子,经典理论认为脑血管扩张引起偏头痛,而持续的头、颈、肩肌肉收缩则导致紧张性头痛。而应激源则可以通过自主神经系统或肌肉骨髓系统引起上述生理过程。生物反馈治疗缓解紧张性头痛效果较好,而放松训练对偏头痛效果较好。

        认知治疗

        认知治疗通过确定并改正患者扭曲的态度、信念及期望,从而使患者疼痛感觉减轻。它的治疗目标首先是使患者意识到加重或减轻疼痛的因素,其次促使患者相应地调整行为。

        •注意力转移:此项技术是通过在直接接触的环境中,把注意力集中于无痛性刺激,从而减少对不适感觉的注意。该技术对轻、中度的急性疼痛效果最好,如果能够全神贯注于某个活动,如看一场电影或读一本书,则可缓解中度的持续疼痛。

        •想象:此项技术是通过在脑中假想出一些与疼痛无关的图画,从而减少对不适感觉的注意。它与注意力转移技术在许多方面相似,主要区别在于想象是基于患者的想象力而非环境中存在的客体或事件,因此在患者需要的时候就可以利用,无须依赖环境。想象对于缓解轻、中度疼痛疗效较好。

        •重新定义疼痛:患者应用关于疼痛体验的想象出来的或实际存在的想法来取代受到威胁或伤害的念头。治疗师可以通过各种方法来帮助患者重新定义疼痛体验,这对于严重疼痛患者是很有效的。

        催眠

        研究显示,催眠可以缓解急性疼痛,暗示性较强的患者疼痛减轻最明显,疗效与认知治疗相当。对于慢性疼痛,催眠与安慰剂效果相似。

        刺激疗法

        临床常用的如下。①透皮肤电刺激治疗(TENS):在疼痛部位附近放置一电极,给予轻度电刺激。主要用于缓解急性肌肉疼痛或术后疼痛,疗效肯定;②针灸:用毫针在特定部位刺入皮肤,轻轻旋转以产生刺激,疗效肯定。

        药物治疗

        由于现在各种新型的疗效好而副作用小的抗抑郁焦虑药物出现,当我们一时不能肯定但又高度怀疑患者的疼痛为心因性所致,可以应用抗抑郁焦虑药物进行诊断性治疗。

        抗焦虑紧张及镇静 催眠药以苯二氮类(BDZ)为主,小剂量起到抗焦虑紧张作用,较大剂量则起到镇静催眠作用。药物作用机制未完全阐明,一般认为BDZ的抗焦虑紧张作用与药物同脑内BDZ特殊受体的亲和力及对海马、杏仁核等边缘系统功能部位具有高度选择性有关,其镇静催眠作用可能与抑制网状上行激活系统有关。

        BDZ有耐药性与撤药反应。耐药性主要表现为用药数周后治疗效果下降,需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果,且药物间往往存在交叉耐药性。所以,临床上不宜长期服用同一种药,必要应时减药、换药或间断服药。撤药反应处理方法为慢慢减药,或选用短效BDZ(艾司唑仑、三唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑)替代长效BDZ(氯硝西泮、地西泮)法,或给予β受体阻滞剂普萘洛尔试用。

        抗抑郁药

        抗抑郁治疗的原则为诊断基本明确、全面考虑病人症状特点、个体化合理用药;剂量逐步递增、采用最小有效剂量、使不良反应减至最小、提高服药依从性;小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况增至足量(有效药物上限)和用足够长的疗程(>4~6周);如无效,可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)。尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

        必须说明的是,在治疗心因性疼痛过程中,除了在治疗前给患者解释病情外,在用药前也要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,因为给予这类治疗药物可能并非患者所希望的,所以,要向他们说明以取得理解,争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药,治疗期间密切观察病情和不良反应,及时处理。

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