全科医学

大洋彼岸的全科医学教育

作者:复旦大学附属中山医院全科医师规范化培训学员 徐斯佳 来源:中国医学论坛报全科医学周刊 日期:2015-08-17
导读

          2015年6月,笔者赴美国内布拉斯加州,参加了由上海市中美全科医学培训交流中心和内布拉斯加州州立大学医学中心(UNMC)共同组织的全科师资培训课程。

 

        美国对全科住院医师的培训目前采用“Outcome-based(基于成果)”的教学理念和“Milestone(里程碑)”评估方式

        基于成果的教学强调教学目的完成度和学员的及时反馈,避免单向输入。总结为“SMART”原则。①具体(Specific):每次培训目的明确,教学活动一开始便向学员说明。②教学效果可评估(Measurable):学员真实反馈对教学内容的掌握程度。③难度适宜(Achievable):每次教学都有一个可以达到的目标,保证每个学员能及时消化。④前提调查(Research):包括教学内容有证可考(附上参考资料的来源)以及符合学员需求两个方面。⑤时间概念(Timely):就笔者观察的数次讲座和小组教学而言,UNMC教学的时间概念很强。教员讲解、学员思考和互动的时间都控制得比较精确,订下的教学目标必须在每次培训时完成,不拖延。

        里程碑评估系统UNMC每半年对学员进行全面的能力评价,包括沟通技巧、处理常见病的思路、操作技术、日常工作态度等。通常以向所服务的患者发放问卷、院内各部门同事小组商议等形式收集、评估学员的各方面表现,最终的报告反馈给学员,进行面谈,安排薄弱环节强化培训。每个学员在开始3年住院医师规范化培训前,先要经过第一次评估,确定个人能力“基线”。评估项目相对固定,但要求的分值逐年递增,以确保经过3年培训,学员的能力真正得到提高,最终顺利通过出站考试,成为有能力独立执业的医师。

        ■感悟

        目前我国已全面实行医学生毕业后的住院医师规范化培训制度。以笔者所在的复旦大学附属中山医院全科医学培训基地为例,学员在完成每个科室轮转后,都需要通过在电脑上进行的理论考试、带教老师评分及科主任面试考核。每年都有心电图、体检、影像学等技能的周期性考核。基地为每个学员都安排有一名全科主治医师作为其固定的联络导师,帮助学员成长。作为中国最早的全科医师培养基地之一,强大的教学师资和相对完善的培养制度,保证了出站学员的质量。

        然而,由于国内医学院存在5年、8年等不同学制,学员毕业后实际培训的年限各不相同,培养计划也存在差异。有些医院对全科住院医师的培训与普通内科住院医师相似,缺少针对性。国内医院每天门诊量、住院患者人数都明显高于国外,上级医师在高强度工作的同时身兼带教工作,往往很难保证学员的掌握程度。

        此外,“评估”与“反馈”是有本质区别的。全面、客观的评估需要各个部门投入大量时间、精力。巨大工作量下的评估的客观性姑且不论,落实到学员的有效反馈更是难以保证。

        教学上,要求学员给出反馈能调动其积极性,并及时发现问题,调整教学方式,避免蒙混过关,造成教学资源的浪费;考核上,最有帮助的往往不是一个成绩,而是让学员了解自己在培训中已取得的进步,出现薄弱环节的原因,接下去如何做才能真正弥补。某位高年资医师曾向笔者开玩笑,提及当年做住院医时受到导师的各种责骂,促使他“忍辱负重”地刻苦学习,虽然现在已提倡温和教学,但仔细想来,“恨铁不成钢”地指出具体不足,也是一种反馈吧。

        被反复强调的沟通技巧

        这里所说的沟通技巧,不仅包括医患沟通,还有学术交流讨论和演讲技巧。

        美国的医学生经常被要求独立的做报告,笔者在UNMC住院部见习的一周里,每天晨会都有住院医师轮流进行小讲课,题目和形式由报告者自己决定,时间一般在15分钟,包括解答他人的提问。上级医师一同旁听,并提出建议。这种模式在很大程度上培养了学员的自信和交流能力。每半月1次的住院医师讲座,由上级医师做声情并茂的演讲,邀请同事对病例进行情景还原。之后的提问讨论,所有的医师都可以畅所欲言,令笔者每每惊讶于讨论的热烈和各人发表不同意见时的自信。

        医患沟通是整个培训过程中始终被强调和培训的内容,也是笔者此次UNMC安排的主要教学课程。UNMC老师现场扮演各种角色,有肾衰竭晚期的患者、陪诊的家属、情绪愤怒的患者,形象地展示如何向患者宣布坏消息、面对愤怒的患者时如何沟通等技巧。惟妙惟肖的模仿让学员们忍俊不禁,笑称老师们都是“奥斯卡影帝、影后”。欢笑中,笔者也不禁感叹美国医师的鲜活个性及医患沟通那不分国界的重要性。

        目前中国医患关系日趋紧张,伤医事件屡次发生,令患者的理性和医师的安全感都受到冲击,对临床工作更是百害无一利。良好沟通的核心是换位思考,争取获得双赢的结果。就“告知坏消息”的沟通,美国医师经常采用“SPIKE”原则。

        ①建立良好沟通的开端(SettingtheInterview)从友好地打招呼,邀请对方入座等举动开始,环境、桌椅的布置都有一定讲究,一般医师和患者相对而坐,家属在辅助位置。

        ②评估估((AccessPatient’sPerception)采用开放式的提问,先了解患者最关心的问题、本人和家属对现状的了解程度。

        ③获得对方允许(ObtainingPatient’sInvitation)在医师自己开口前,先获得对方的理解,例如“现在让我们讨论一下接下来的方案好吗”,表达尊重,并让对方做好心理准备。

        ④合理运用专业知识和技巧(ProvideYourKnowledge)温和而直接地告知坏消息,用简单易懂的语言,避免多余的细节,适当停顿,观察对方反应,并注意要求对方复述听懂了多少。

        ⑤共情(ShowEmpathy)换位思考,对患者的情绪反应有所准备。

        ■感悟

        沟通技巧虽然是宽泛的概念,但在美国医师培养的过程中,是非常重要、被反复拿来操练的能力。正如前文提到的,若一个医学生在医患沟通中存在明显不足,极有可能会得不到进一步培训的资格。由于在美国,住院医师获得执照后往往是独立行医,需要自己承担医患沟通不良造成的诸多后果,所以为了保证医疗安全,在培训过程中反复强调也不难理解。有趣的是,美国非常喜欢把各种复杂的要求总结成具体要点,并用缩写的形式概括各点,方便记忆和自省,这点值得我们借鉴。

        我国人口数量庞大,无论在哪个医院,一名医师要服务的患者数量都是美国医师难以想象的,在如此沉重的工作量之下,做到细致的沟通是有难度的,但作为专业人士提供意见的同时,将对方的感受像疾病本身一样认真地去对待,是“医者仁心”的初衷,也是避免暴力冲动、保护自己的关键。

        小结

        医学不分国界,为患者提供更好的医疗服务是医学发展的任务和动力。我国作为拥有13亿多人口的大国,培养高水平的基层全科医师队伍是合理分配医疗资源,提升国民总体健康水平,促进社会稳定的迫切需求。

        中国目前的全科医师培养尚在探索阶段,由于国情、就医观念等差异,将“他山之玉”照单全收是不现实的,然而在一些力所能及的方面,例如培养医学生主动学习、大胆沟通的习惯,重视教学过程中的互动反馈,将沟通技巧列入培训乃至考核中,保证完成培训的学员从内心到专业实力都充满自信,对提高患者对全科医师信任度,逐步改变就医习惯,构造良好的医患氛围无疑都是有重要意义的。

        笔者作为一名正在接受规范化培训的全科住院医师,在此次学习后,对身为全科医师的使命以及更理想的全科医学有了深入的思考。虽然任重道远,回顾过去二十多年里各位前辈对中国全科医学事业的勇敢拓荒和不懈努力下取得的累累硕果,我们有理由相信,未来中国的全科医学事业终将成为国民医疗的中流砥柱,为实现全民更好的医疗保健贡献无可替代的力量。

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