全科医学

从1例糖尿病患者管理的病例 看中美全科医生观点

作者:易莉炜 整理 来源:中国医学论坛报全科医学周刊 日期:2015-11-06
导读

         中美全科沙龙微网讨论由美国家庭医生发起,汇聚了众多美国家庭医生及国内全科医生、全科相关领域医疗工作者。本期沙龙于9月26日、10月5日线上进行,就1例未得到规律服药及饮食运动等非药物干预的2型糖尿病患者进行讨论,中美全科医生从糖尿病诊断评估、患者教育、并发症预防等方面进行探讨,敬请关注。

        中美全科沙龙微网讨论由美国家庭医生发起,汇聚了众多美国家庭医生及国内全科医生、全科相关领域医疗工作者。

        本期沙龙于9月26日、10月5日线上进行,就1例未得到规律服药及饮食运动等非药物干预的2型糖尿病患者进行讨论,中美全科医生从糖尿病诊断评估、患者教育、并发症预防等方面进行探讨,敬请关注。

        主诉及现病史 患者女性,71岁,玻璃厂退休工人,于2015年1月14日来我院就诊。主诉体检发现血糖升高6年,体重减轻1年。

        现病史 6年前体检时发现血糖升高,空腹血糖(FBG)8.4mmol/L,无多饮、多食、多尿,随后到北京民航总医院就诊,经过相关检查后诊断为2型糖尿病。当时给予盐酸二甲双胍250mg,tid及阿卡波糖片50mg,tid口服降糖治疗,由于口服药物后出现腹泻及腹胀等不适,现已自行停止服用药物。在近1年内患者体重减轻约3kg,并出现口渴及乏力。患者自发病以来,未控制饮食、无规律运动,也未定期监测血糖,精神可,二便正常。

        查体

        身高160cm,体重80kg,体质指数(BMI)31.3kg/m2,血压130/70mmHg。神清语利,双侧颈动脉听诊区未闻及杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性音。心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动减弱,双足皮肤颜色及温度正常,双下肢痛温觉正常。生理反射存在,病理反射未引出。

        辅助检查

        空腹血糖(FBG)14.3mmol/L,餐后2小时血糖(2hPBG)16.4mmol/L。

        初步诊断

        1.2型糖尿病。2.糖尿病周围血管病变?

        (该病例由北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生提供)

        作为全科医生首诊,首先需要进行完整的评估

        北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生:以上为全科医生第一次门诊接诊时获得的信息,大家看看还需要了解哪些信息?

        美国休斯敦全科医生姜楠:肝、肾功能是否正常?

        北京市西城区德胜社区卫生服务中心刘向红医生:患者于6年前经正规医院明确诊断为2型糖尿病,由于未得到规律的服药及饮食、运动等非药物干预,而导致目前FBG、2hPBG增高。请问姜岳医生,患者有无心脏、肾脏、脑、眼底等临床伴随症状?最近3个月内的糖化血红蛋白、肝肾功能、心脏、眼底、双下肢血管超声等检查数据有没有?情绪睡眠情况如何?生活方式(比如饮食情况、烟酒使用情况)如何?家庭和谐情况如何?患者经济状况怎样?

        北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生:作为全科医生首诊,首先是需要提供完整的评估。要从生理、心理、家庭、社会方面进行评估,患者为什么依从性不高。

        北京协和医院普通内科沙悦医生:患者因胃肠道反应停药后有没有复诊,或者是否有医生随访?还是6年后才再次就诊?

        北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心姜岳医生:患者在三级医院就诊后就回家了,之后有去中医科看过腰疼,没有人关注她的糖尿病。患者没能接受连续性的管理,是其停药的原因之一。

        美国新奥尔良全科医生郭伟:患者因胃肠道药物反应停药,这提示我们医生应提前跟患者讲解清楚是什么药、有何作用、可能的不良反应有哪些,让患者心中有所准备。防止患者因为药物常见才不良反应,自行停药。另外家庭医生应定期随访。

        @吴泰雍:建议完善眼底、尿微量白蛋白、血肌酐、颈动脉和下肢动脉B超以及周围神经筛查。

        @雨露露:需要全面评估大血管、微血管目前状态以及周围神经有无病变。评估生活方式,给予合理方案后跟进、督促、观察,然后再评估调整方案,这是动态的过程。

       姜岳医生补充的患者资料

        现病史 因口服药物后出现腹泻及腹胀等不适,间断口服药物治疗1年,5年前因不能忍受药物反应自行停药,近1年内患者体重减轻约3kg,并出现口渴及乏力,无视物模糊,无肢体麻木、发凉及疼痛,无头晕、心悸等。患者自发病以来,未控制饮食及规律运动,也未定期监测血糖,精神可,二便正常。

        既往史 否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)等遗传病。否认食物及药物过敏史。于1998年行胆囊摘除术。预防接种史不详。患者常因腰痛到中医科就诊。

        个人史 生长于北京,无疫区居住史,无放射性物质及毒物接触史。否认吸烟饮酒史。适龄结婚,配偶体健,顺产2子1女,子女均体健,现与配偶两人一起生活。

        生活习惯饮食 嗜油腻,一日三餐,主食约350g/d,每日进食蔬菜量较少(约100g),平素很少外出就餐。平时运动无规律,偶尔散步,每次约20分钟。无吸烟饮酒史,家中无吸烟人员。

        家族史 父母已故,均无高血压、糖尿病等慢性病,否认高血压、糖尿病家族遗传病史。心理方面患者及家属对疾病的认识不足,患者对医生缺乏信任,未了解患者期望值。

        辅助检查 腹部超声示脂肪肝、胆囊摘除术后。糖化血红蛋白(HbA1c)10.52%。尿常规示尿糖2+。入院后再查FBG13.09mmol/L,总胆固醇(TC)5.82mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-L)3.98mmol/L。心脏彩超、骨密度检查、甲状腺功能无异常,心电图大致正常。

        最终诊断 2型糖尿病,糖尿病周围血管病变?高脂血症,脂肪肝,胆囊摘除术后。

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