全科医学

脑卒中血管内治疗:全身麻醉有必要吗?

作者:伊文 来源:医脉通 日期:2016-05-23
导读

         SIESTA研究证实,对于进行血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者,手术时使用全身麻醉或清醒镇静,24小时的结局无显著差异。“对于接受全身麻醉和清醒镇静的患者,我们并没有看到24小时主要结局,即NIHSS评分的差异。

 

        SIESTA研究证实,对于进行血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者,手术时使用全身麻醉或清醒镇静,24小时的结局无显著差异。该研究结果发表于2016年欧洲卒中组织会议(ESOC2016)。

        该研究的短期结果是首个比较了血管内治疗术中清醒镇静和全身麻醉效果的随机试验,研究结果由德国海德堡大学医院的Julian Bosel发布。

        “对于接受全身麻醉和清醒镇静的患者,我们并没有看到24小时主要结局,即NIHSS评分的差异。”他总结称,“然而,这一结果是初步数据,我们还没有得到次要结局,即三个月时改良Rankin评分的结果。这一结果将在10月份的世界卒中大会上公布。”

以清醒镇静开始

        Bosel建议,“在严格遵守方案的前提下,脑卒中血管内治疗可以在清醒镇静之下安全完成,只有少数患者需要转换成全身麻醉,但如果更换麻醉方式是必要的,那么似乎并非是有害的。”

        他补充称:“当然,一些患者从一开始可能便需要进行全身麻醉,比如患者处于情绪激动状态时,腹股沟穿刺是难以完成的。”

        瑞士伯尔尼大学的Heinrich Mattle对此评论称:“对于从麻醉的角度如何管理血管内治疗,Bosel做出了明确的指向。这一试验将会改变临床实践的做法。”

        Bosel解释称,多数介入医师倾向于对急性缺血性脑卒中患者血管内治疗过程中使用全身麻醉,以避免患者情绪激动和痛苦,并减少穿孔并发症,有可能取得更好的再通。但是,是否全身麻醉会影响患者预后,这一点从未在随机试验中证实过。

        他指出,最近在血管内治疗的里程碑性试验中,全身麻醉的使用并不是那么广泛——在所有试验中少于40%,并且在这些试验中,有两个试验中少于10%的患者进行了全身麻醉。

        虽然这些试验的数据提示,全身麻醉与不良预后相关,但由于患者在这一问题上并非随机分组,因此想要确认这一点是很困难的。他表示,这些分析是回顾性的,因此基线因素并不平衡,并且可能出现选择偏倚。

        “因此我们决定建立一个随机试验,即SIESTA,对于进行血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者群体,该研究比较了无插管的清醒镇静和使用插管的全身麻醉。

        研究纳入的患者为前循环卒中,NIHSS评分超过10,并且已被选择进行血栓切除治疗。患者排除标准包括情绪严重烦躁、昏迷或呕吐。

        研究在22个月间随机评估了150名患者。Bosel表示,该研究招募的患者是非常典型的血管内卒中人群,NIHSS评分的中位数为17分。在77名一开始使用清醒镇静的患者中,术中有11名患者转换为全身麻醉。其中一名患者术中方案有变动,但在后续随访中无异常。

        研究结果表明,二组之间的主要终点以及基线至24小时的NIHSS评分改变均无显著差别。“两组的结果几乎是相同的,并且在亚组中也没有差异。”Bosel报告称。两组中的住院死亡率也几乎是相同的,其中卒中的死亡率最高。

次要结局的某些差异

        绝大多数次要结局是相似的,虽然少数结局显示出了一些差异。这些差异包括清醒镇静组血管内手术启动时间较早(大约10分钟),全身麻醉组的再通率稍稍好于清醒镇静组。

        同样如预料的那样,在清醒镇静组中,患者移动更多,并且介入术后并发症在麻醉组更多,主要是与换气有关(呼吸机相关肺炎)。“但是这些差异都非常小。”Bosel表示。

        “我们对于清醒镇静的效果优秀这一点感到惊讶,在回顾性研究中,这一点已经得到证实,”他评论称,“但也有可能的是,这些回顾性研究存在一些选择偏倚,病情严重的患者更有可能接受插管。虽然研究者会试图纠正这一点,但是仍然可能存在一些作用。”

        他指出,这项研究对于两组中患者血压、二氧化碳和氧饱和度均有严格要求。“我们对于全身和脑功能检测有一个相当复杂的过程,这些测试的结果仍然在分析当中。”

        有趣的是,在这一研究中,麻醉过程不是由麻醉科医师完成,而是由神经介入医师完成的。“麻醉师需要对卒中的脑血管病理改变有充分的了解。对于麻醉而言,重要的一点是麻醉师需要对神经麻醉有特别的兴趣。”他表示。

3个月的结局?

        MR CLEAN研究的牵头人,来自荷兰阿姆斯特丹医学学术中心的Yvo Roos对此评论称,他仍然相信清醒镇静要更好。在MR CLEAN研究中,亚组分析显示建议使用清醒镇静而非全身麻醉。

        “目前,我们只看到了SIESTA研究中的早期结局,”他表示,“我仍然相信,在3个月时我们将会看到全身麻醉的缺点。”

        他详细说明道:“在我们进行MR CLEAN研究时,我们医院总是使用全身麻醉,但当我们看到所有中心的结果时,我们意识到不使用全身麻醉的患者结局更好。现在我们已经完全不用全身麻醉了。”

        “二者的差异是巨大的。”他补充称,“当患者不能完全恢复的时候,我们会感到失望。现在很明确的是,当我们停止使用全身麻醉时,患者的情况均有所改善。我确信在SIESTA研究3个月的结局公布时,这一点会得到证实。”

        编译自:Sue Hughes. Conscious Sedation Same as Anesthetic for Stroke Thrombectomy. Medscape. May 19, 2016.

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