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肾上腺皮质危象患者危在旦夕 肾上腺皮质激素如何使用生存几率最大?

作者:王绵 张力辉 殷立新 来源:内分泌系统疾病 日期:2018-09-08
导读

          57岁男性,于1年前无明显诱因出现渐进性皮肤变黑,伴有乏力,且逐渐出现反应迟钝,易疲乏,伴纳差,伴间断头晕,黑蒙。5天前进食水减少,伴恶心呕吐,反应迟钝,意识不好。1天前胸片检查怀疑肺结核。最终患者经一系列检查确诊原发性肾上腺皮质功能减退症及肺部感染。

关键字:  肾上腺 |  | 皮质危象 |  | 皮质激素 |  |  

        57岁男性,于1年前无明显诱因出现渐进性皮肤变黑,伴有乏力,且逐渐出现反应迟钝,易疲乏,伴纳差,伴间断头晕,黑蒙。5天前进食水减少,伴恶心呕吐,反应迟钝,意识不好。1天前胸片检查怀疑肺结核。最终患者经一系列检查确诊原发性肾上腺皮质功能减退症及肺部感染。原发性肾上腺皮质功能减退症的常见病因、治疗原则是什么?请看以下病例:

        病例介绍

        主诉 渐进性皮肤变黑,乏力,纳差伴间断头晕1年,加重伴恶心呕吐5天,发热1天。

        现病史 患者于1年前无明显诱因出现渐进性皮肤变黑,伴有乏力,且逐渐出现反应迟钝,易疲乏,伴纳差,间断头晕,黑蒙,先后曾有5~6次摔倒,患者倒地时意识清楚,经卧床可缓解。头晕时曾在当地就诊,测血压(具体不详)诊为低血压,嘱其加强营养,但上述症状进行性加重。5天前患者进食水减少,伴恶心,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,曾就诊于当地医院,输液治疗(具体药物不详),无好转。1天前胸片检查怀疑肺结核遂转至胸科医院,诊为社区获得性肺炎。查电解质:血钠105mmol/L,血钾6.2mmol/L,怀疑肾上腺皮质功能减退,于住院期间患者出现发热,且腹泻稀便1次。为进一步诊治收入内分泌科。

        患者自发病以来,睡眠欠佳,常失眠。体重下降约10kg。

        既往史 既往体健。无肝炎、结核病史,5年前因车祸左侧小腿骨折,行手术治疗(具体骨折部位及手术名称不详)。无药物及食物过敏史。预防接种史不详。

        家族史 无家族性遗传病及传染病史。

        个人史 生于原籍,久居当地。未到过疫区及牧区。吸烟史30年,每天约20支。无饮酒史。21岁结婚,爱人及子女均体健。

        既往用药史 见现病史。

        过敏史 无药物及食物过敏史。

        【体格检查】

        一般状况 男性,57岁,卧床,发育正常,营养不良。神情模糊,反应迟钝。查体欠合作。

        生命体征 T 38﹒2℃,P 112次/分,R 24次/分,BP 103/58mmHg。

        皮肤 全身皮肤色深,颜面、双手、双足、口唇、舌体等处色素沉着尤为明显。全身浅表淋巴结未及肿大。

        五官 头颅无畸形,球结膜无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻检查无异常。口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。

        颈部 颈软,气管居中,甲状腺Ⅱ度肿大,质硬,无结节,未闻及血管杂音。有触痛,无颈静脉怒张,未触及肿大淋巴结。

        胸部 胸廓对称,无皮下气肿,胸骨无压痛,双侧呼吸动度对称,语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及散在高调干鸣音及鼾音,未闻及湿啰音。

        心脏 心前区无隆起,心率112次/分,心律齐,第一心音有力,各瓣膜区未闻及杂音。

        腹部 腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹无压痛,肝脾肋下未及。无异常包块。叩诊鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在。

        四肢 脊柱、四肢无畸形,肌张力正常。双下肢无水肿。

        神经系统 生理反射存在,双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

        辅助检查

        1﹒电解质 血钠105mmol/L,血钾6.2mmol/L。

        2﹒血气分析p H7.448,PCO226﹒4mmHg,PO296mmHg,BE -6mmol/L。

        3﹒胸片 右上肺似可见斑片影,肺纹理增粗。

        4﹒心电图 窦性心动过速,不完全性右束支传导阻滞,ST段及T波异常。

        入院诊断

        1﹒原发性肾上腺皮质功能减退症?

        2﹒肺部感染。

        3﹒电解质紊乱:低钠血症。

        4﹒冠状动脉粥样硬化性心脏病?

        诊疗经过 患者病情较重,入院后给予急诊Ⅰ级护理,ICU重症监护。初始医嘱如下:

        病危

        卧床

        心电、血压、血氧监护

        吸氧

        置气垫

        保留尿管

        高热量饮食

        注射用氢化可的松琥珀酸钠100mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid

        3%氯化钠注射液100ml ivgtt bid

        盐酸氨溴索注射液90mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd

        甲磺酸左氧氟沙星注射液0.4g ivgtt qd

        注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g +0.9%氯化钠注射液100 ml ivgtt q8h

        盐酸氨溴索注射液30mg +0.9%氯化钠注射液4ml雾化吸入tid

        患者入院时病情严重,院外血钠105mmol/L、血钾6.2mmol/L,立即给予纠正内环境紊乱,补液,补钠,纠正低钠血症;促进钾排出,治疗高钾血症;给予吸氧,监测生命体征,同时抗感染,祛痰,对症支持治疗。入院时查肝功能:ALT 35U/L,AST 142U/L,心肌酶:CK 3 254U/L,CK MB 66﹒57U/L,LDH 335U/L,MYO>860ng/ml;电解质:Na 123mmol/L,Cl 91mmol/L,K 5﹒0mmol/L;血常规:WBC 7﹒96 ×109/L,NE%78﹒6%。故在上述治疗的基础上加用了还原型谷胱甘肽、甘草酸单铵保肝、抗氧化,磷酸肌酸钠营养心肌,改善心肌能量供应:

        注射用水溶性维生素1支+注射用磷酸肌酸钠2.0g +5%葡萄糖氯化钠注射液500ml ivgtt qd

        50%葡萄糖60ml +注射液还原性谷胱甘肽1.2g +甘草酸单铵注射液80mg +10%葡萄糖注射液500ml ivgtt qd

        根据患者曾出现恶心、呕吐、头晕、晕厥等临床症状,院外血钠105 mmol/L,查体意识状态不好,血压偏低,全身皮肤色素沉着,考虑肾上腺皮质功能减退、肾上腺危象,给予静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠200 mg/d,2天后病情好转,意识清楚,反应较灵敏,血压120/80mmHg,血钠130mmol/L,将氢化可的松琥珀酸钠减量为100mg,静脉滴注3天,同时也减少了每日氯化钠注射液的补充。住院当天血ACT H 346pg/ml,明显高于正常;血皮质醇:8:00 104nmol/L,16:00 70﹒6nmol/L,0:00 81﹒1nmol/L,明显低于正常。结合血清ACT H水平和血皮质醇水平,诊断为原发性肾上腺皮质功能减退症、肾上腺危象。

        患者一般情况差,感染重,抵抗力差,对应激的耐受性差,所以抗感染采用了两种抗菌药联合治疗。在纠正一般情况,抗感染、营养支持、纠正电解质紊乱的同时,进行痰液培养,寻找病原菌,同时积极寻找肾上腺皮质功能减退症的诊断依据及病因。原发性肾上腺皮质功能减退症常见的原因有自身免疫性、结核、肿瘤等,所以为了明确病因,做了相关检查。胸科医院胸片结果考虑炎症,住院后进一步做胸部CT:两肺多发密度增高影,考虑炎症改变伴右肺上叶支扩;肾上腺 CT:右肾上腺平扫未见异常,左侧肾上腺显示欠清晰;肿瘤癌检筛查未见异常,头颅CT:左侧基底节‐放射冠软化灶形成;轻度脑萎缩;患者甲状腺肿大,进行了甲状腺功能、自身抗体及甲状腺B超检查,除外了甲状腺肿瘤、自身免疫性甲状腺病。治疗5天后复查肝功能:ALT 32U/L,AST 61U/L,心肌酶:CK 339U/L,CKMB16.68U/L,LDH 316U/L,MYO 150﹒62ng/ml,电解质:Na 136mmol/L,Cl 102mmol/L,K 4﹒1mmol/L,均已达正常范围,症状也明显好转,无肾上腺危象表现,此时激素用量已经调整为生理需要量,即泼尼松10mg,1次/d。复查胸部CT,两侧胸腔可见胸腔积液,左下肺邻近肺组织膨胀不全,左肺下叶病变较前密度增高,范围增大,右肺上叶炎症病变范围略缩小。头颅CT较前无变化。

        治疗2周时患者无发热,肺部未闻及干湿性啰音,抗菌药已用14天,血常规WBC 6﹒51 ×109/L,NE%58﹒2%。肝功能:ALT 43U/L,AST 48 U/L,心肌酶:CK 34U/L,CK MB 6﹒04U/L,LDH 210U/L,MYO 31﹒85ng/ml,电解质:Na 139mmol/L,Cl 102mmol/L,K 3﹒1mmol/L。痰培养:无致病性细菌生长,未找到结核杆菌。复查胸片:右肺中上野结节状及条索状密度增高影,考虑继发性肺结核可能。复查胸部CT:考虑右肺上叶前段支气管扩张,右肺上叶散在条索影,考虑右肺下叶背段,外基底段及左肺下叶基底段炎症,不排除结核,建议治疗后复查。住院期间心脏彩超示:三尖瓣轻‐中度关闭不全,无心功能异常。因患者心率快,给予酒石酸美托洛尔口服控制心率,1次6.25mg,1日2次。后患者肾上腺糖皮质激素替代治疗后病情稳定,转入胸科医院继续治疗肺结核。

        出院诊断

        1﹒原发性肾上腺皮质功能减退,肾上腺结核 ①肾上腺危象;②电解质紊乱:低钠血症。

        2﹒肺结核,肺部感染。

        3﹒冠心病。

        病例特点与诊断要点

        1﹒病史

        患者于1年前无明显诱因出现渐进性皮肤变黑,伴有乏力,且逐渐出现反应迟钝,易疲乏,伴纳差,伴间断头晕,黑蒙。5天前患者进食水减少,伴恶心,呕吐1次,反应迟钝,意识不好。

        2﹒电解质

        血钠最低为105mmol/L。

        3﹒血ACT

        H 346pg/ml ↑。

        4﹒血皮质醇

        8:00 104nmol/L ↓,16:00 70﹒6nmol/L ↓,0:00 81﹒1nmol/L ↓。

        5﹒血常规

        WBC 10﹒2 ×109/L,NE%88﹒8%。

        6﹒胸部CT

        两肺多发密度增高影,考虑炎症改变伴右肺上叶支气管扩张。

        经应用糖皮质激素和抗感染治疗后,出现了胸腔积液,右上肺炎症范围缩小,但复查胸片提示右肺中上野结节状及条索状密度增高影,考虑有继发性肺结核可能。复查胸部CT:考虑右肺上叶前段支气管扩张,右肺上叶散在条索影,考虑右肺下叶背段、外基底段及左肺下叶基底段炎症,不排除结核。

        7﹒头颅CT

        左侧基底节‐放射冠软化灶形成,轻度脑萎缩。

        8﹒肾上腺CT

        右肾上腺平扫未见异常,左侧肾上腺显示欠清晰。

        9﹒肿瘤筛查

        阴性,自身抗体阴性。

        10﹒心电图

        窦性心动过速,不完全性右束支传导阻滞,ST段及T波异常。

        用药分析与药学监护

        1﹒肾上腺危象的治疗

        肾上腺皮质功能减退症患者原本就不能产生正常量的皮质醇,应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌,可出现肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现:高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷,称为肾上腺皮质危象,诊治稍失时机将耽误患者生命。

        肾上腺皮质危象时应积极抢救。当怀疑肾上腺危象时不需等待化验结果,应即刻治疗同时留取血标本检测血皮质醇及ACT H。肾上腺危象时,给予糖皮质激素静脉滴注,先静脉注射琥珀酸氢化可的松100mg,头24小时内静脉滴注氢化可的松300~400mg。在危象基本控制后,3~7天内将激素剂量逐渐减至平时的替代剂量。同时应补充足够的液体,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,给予有效的抗菌药治疗,尽快消除引起危象的诱发因素。

        该患者住院后因怀疑肾上腺皮质功能减退症、肾上腺危象,病情危重,所以立即采血测定血浆ACT H和皮质醇后,静脉补充了糖皮质激素。给予氢化可的松琥珀酸钠,第1、2日每日200mg,后根据患者神志、血电解质情况逐渐减量,第3~5日用量为100mg/d,第6~7日用量为50mg/d,1周后调整为泼尼松口服,1次10mg,1日1次。

        2﹒补钠排钾补液,纠正电解质紊乱

        患者血清钠浓度低于135mmol/L,诊断低钠血症明确,而且血钠最低时达105mmol/L,同时伴有胃肠道症状和神经系统症状,所以属于重度低钠血症,因此立即静脉补钠,每日监测血清电解质,根据患者低钠程度和血钠上升速度调整每日的补钠量。在补充液体的同时,给予了呋塞米促进钾的排出,加快低钠的纠正速度,避免短时间内血容量过度,增加心脏负担。同时补充血容量,促进钾排出,避免高钾血症。

        3﹒抗感染治疗

        患者住院后有发热、肺部有啰音,结合血常规和胸片、肺部CT,考虑存在肺部感染,给予了抗菌药物治疗,并送检了痰液细菌培养和抗酸染色,治疗期间还动态监测了肝功能和肾功能的变化。

        4﹒营养支持治疗

        患者刚住院时恶心、呕吐,食欲不好,所以在补液补充碳水化合物的同时,给予了营养支持治疗,补充了氨基酸和脂肪乳,补充了多种维生素。

        5﹒对症治疗

        患者有发热,体温最高时达38.5℃,所以同时应用了物理降温和非甾体类抗炎药;患者有肺部感染,痰较多,给予了盐酸氨溴索注射液化痰治疗;同时,肝功能异常也采取了相应的保肝治疗;心电图异常,考虑冠心病、心肌缺血,给予了单硝酸异山梨酯改善冠脉循环和酒石酸美托洛尔控制心率。

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