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大白肺虽可怕,但不可滥称“白肺”,这段时间很难熬……

作者:掌上医讯 来源:掌上医讯 日期:2023-01-15
导读

         白肺不是真的变白,真正的“白肺”是比较严重的肺炎表现.

        从一线城市,到乡土中国。从顶级医院,到村镇诊所。我们的很多医护人员,在“小刀割嗓、水泥封鼻、无麻醉开颅、全身骨头重组”的病毒蹂躏中,承受着巨大的工作强度和压力,坚守岗位,治疗患者。大疫1000天,对我们很多人来说,是战战停停的1000天,但对医护人员来说,是一直战斗的1000天。只有我们的医护,从新冠病毒袭击这片土地的那刻起,就裹上白衣铠甲,再也没有脱下:驰援各地,坚守一线,有家不回,带病上岗,听从命令,服从大局,牺牲自我。

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        白肺不是真的变白,

        真正的“白肺”是比较严重的肺炎表现

        白肺,是近几日的热门词汇,早先人们对白肺的关注度也没有这么高。

        自12月23日,前央视主持人樊登在朋友圈发文,表示其父亲感染新冠后因沉默型低氧血症,并发大面积白肺,不幸离世。

        一时间,“白肺到底是什么”的讨论越来越多,很多人把自己肺部的CT片子拿到网络上分享,都说自己得了白肺。

        事实上,白肺只是一种口头上的影像学描述,人的肺里存储着大量的气体,密度很低,在 X 线胸片或 CT 图像上正常的肺组织表现为“黑色”。当肺组织发生感染、产生炎症时,肺组织的密度会增高,从而在影像学上表现为白茫茫的一片,俗称“白肺”。

        对此,国家卫生健康委医政司司长焦雅辉表示,我们知道正常情况下肺部是由肺泡组成的,肺泡里边是充满了空气的,进行CT或者是X线检查的时候,射线穿过肺泡的时候,它的影像表现应该是黑色的区域,但是当肺泡里边出现炎症和感染有渗出液和炎性细胞的时候,肺泡就被这些渗出液或者炎性细胞所填充,射线就穿不透,在影像学的表现上就出现了白色的区域,白色区域反映出来的是渗出物的影像学的表现,并不是说肺脏的组织和实体变成了白色。

        随着渗出液的吸收、炎症的消退,“白肺”的表现也会逐渐消退,就是说肺部的影像学表现会回到正常的黑色,而且并不是只要肺部出现了炎症就都叫“白肺”,“白肺”实际上应该是一个比较严重的肺炎表现。

        那么这一类的患者在临床上,尤其在现在的这一波疫情当中,主要是高龄的合并严重基础疾病的患者出现,但是这样的患者出现白肺这种严重的情况占比是非常低的。

        除了肺部感染外,放疗引起的放射性炎症、肺肿瘤、肺不张、呼吸窘迫综合征、胸腔积液、药物性肺损伤、职业性肺病等诸多情况,都可以在影像学上也表现为“白肺”。在临床上,“白肺”往往意味着病变较重,发展迅速,治疗较棘手,需要及时干预和处理。

        但值得注意的是,眼下“白肺”一词在网络上有被“滥用”之嫌。焦雅辉指出:“现在网络上大家说的‘白肺’有的不是真正的白肺,有的没有达到很严重的程度,把它误称为‘白肺’。”

        从一些欧美重症救治经验,

        给国内医生一些启发

        倘若真发展到了医生判定为“大白肺”的阶段,该怎么救治?一些常年旅居欧美,与新冠重症时常打交道,且具有较丰富救治经验的专家向国内医生提出了一些不同的建议。

        他们表示,新冠重症肺炎容易转变成所谓的“大白肺”,其实也就是急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。一旦变成大白肺,患者就必须上呼吸机,如果上了呼吸机,就比较难脱离呼吸机。

        新冠的X光片和CT 的典型风格是 “ground glass pattern”,两肺都累及, 类似于肺水肿,可以想象成是整个肺的炎症反应,肺肿起来了。这和新冠病毒在其他人体器官引起的免疫反应一样,所以如果补液,一旦过量,本来肿起来的肺更加极易肿胀,变成ARDS, 就是大白肺。

        “我每天都为患者查C反应蛋白(CRP)和储铁蛋白(Ferritin)的数值,这些都是急性炎症标记物。入院患者如果缺氧,或者急性炎症标记物呈上升趋势,我会考虑用激素。具体为地塞米松 6 毫克,口服或静脉,一天一次,连续用10天。激素会减少体内炎症反应,新冠病毒对人体有危害,其引发的人体免疫系统的炎症反应才是令人类谈虎色变的真正原因。”MD安德森癌症中心放射外科中心主任张玉蛟表示。

        有些人问要不要给患者使用抗菌素。有些入院的新冠患者的肺X光片并无变化,这种情况下查一下降钙素原,如果正常,说明没有细菌感染,就可以不用抗菌素,因为抗菌素对病毒没有作用,而有可能带来负作用。

        患者入院多天后,如果X光片有改变,或者降钙素原有增高,或者退热后又重新开始发烧,或者痰培养有细菌,这个时候,可以考虑加用抗菌素。

        白细胞增高在用了激素以后会非常常见,所以不能作为细菌感染的指标。但是如果已经退热的患者重新开始发烧,就要警惕并发细菌感染,这个时候可以考虑加用抗菌素,同时跟踪菌培养结果,并及时调整和使用有效的抗菌素。

        救治护理新冠重症患者一个很容易被忽视的地方,那就是我们不重视抗凝。

        所有入院治疗的新冠患者都应该适当选用抗凝药物预防血栓。新冠患者容易出现血栓,引起心梗、脑梗、肺血栓。这些在经历过新冠的患者身上比较常见。所有住院病人,无论新冠与否,只要没有禁忌症,都可以用预防剂量的抗凝药,预防深静脉血栓形成。

        我们该怎么帮助患者预防大白肺的形成呢?

        有人说无法预防。这并不准确。

        预防大白肺的一个重要因素就是保持肺部干燥。在患者有缺氧症状的时候,如果没有禁忌症,适当选用利尿药来避免肺部液体潴留,是一个好办法。另外,对重症新冠患者的输液一定要审慎,如履薄冰,要密切观察液体平衡和肺血氧饱和度。

        所以,新冠患者的肺脏宜干、不宜湿。只要肾脏能扛得住,尽量保持肺部干燥,这样肺才能有余力、有时间恢复正常。

        又一轮重症高峰袭来,

        把老年人保护好,才有资格说度过了这个艰难的阶段

        从一些临床医生的实际诊疗估计,包括门诊患者和住院患者在内,新冠感染后具有肺部炎症表现的比例大约在5%左右,但考虑到庞大的感染者基数,这仍然会对医疗系统造成巨大的冲击。

        通常认为,65岁以上是发生重症肺炎的高危因素,但实际上奥密克戎造成的重症肺炎,多数是80岁以上的高龄老人。病房内50岁以下的重症肺炎感染者占比极少,大都有基础性疾病。

        “高龄老人全身脏器功能比较差,感染新冠后,一是肺炎比较重,二是免疫功能比较差,发生肺炎后,很快引起其他的脏器功能受损。”四川大学华西天府医院呼吸内科医生刘春涛表示。

        “现在各地感染人数陆续到达了比较高的状态,据此推断,各地的重症高峰可能会在2-3周后到达,所以现阶段各级医院急需做好救治重症患者的准备。”浙江大学医学院附属第一医院常务副院长、传染病防治国家重点实验室副主任裘云庆教授告诉我们。因为各地感染的峰值有所区别,所以重症的峰值也会不一。按照病毒的发展规律来看,重症高峰一般会在感染高峰出现的2~3周后出现。

        裘云庆特别提到,“目前各地医院的重症监护室都达到了比较饱和的状态,重症患者的救治时间一般都比较久,病人住进医院或者重症监护室都需要较长的时间恢复,所以现有的医疗资源很有可能出现欠缺的情况,接下来对于各地医院的重症救治的医疗资源和医务人员都是一个巨大的挑战。”

        那么,该如何更好地应对即将到来的重症高峰呢?

        裘云庆建议,“从个人角度,老年人、有基础疾病的人群是发展为重症的重点人群,所以接下来,此类人群还是要自行做好预防,尽量避免发生感染;此外,重点人群一旦发生感染一定要引起重视,不能麻痹大意,现在很多人对于疾病严重性的认识依然不够,建议此类人群或者症状比较严重的人群在感染初期就进行CT影像检查和必要的早期抗病毒治疗。”

        对于这个问题,复旦大学附属中山医院重症医学科主任钟鸣也有话说。

        他表示,这次大家热议的所谓的“沉默性缺氧”,指的就是老人尤其是高龄老人。因为随着年龄的增长,整个器官机能退化,对很多刺激不敏感。所以他们即使出现了一些重症化的倾向,但没有做出像青壮年这样应有的反应。

        它的危害在于,让老人看上去似乎很平静,但实际上已经朝重症发展了,所以可能会延误我们对病情的判断,延误及时送医的时机。

        这时候使用指夹式血氧仪会有所帮助,它有一个客观的指标,即使在老人的症状不那么明显的时候,我们通过血氧的主动监测,依旧有可能主动筛查出老人或者脆弱人群朝重症发展的情况。

        还需要提醒的是,所谓的“沉默性缺氧”并不是完全无迹可循。比如平时这个老人不是这么沉默的,这个时候反常的特别沉默,这也是一个提醒,他可能病情加重了,要多加关注。

        目前,所有的高危人群都指向老人,特别是80岁以上的高龄老人,全社会想要顺利渡过这波重症高峰,务必要把老年人保护好,只有老年人的伤亡不那么重,我们才有底气说,我们顺利渡过了这个艰难的时刻。

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