醛固酮拮抗剂对老年慢性心衰左室功能与脑钠肽(BNP)水平的影响
醛固酮拮抗剂在常规治疗心力衰竭的药物治疗基础上，能明显改善心功能不全患者的LVMI、LVEF、BNP。
目的：探讨长期应用醛固酮拮抗剂老年慢性心力哀竭(CHF)患者的左室重构、左室功能与脑钠肽(BNP)水平的关系和临床评价治疗效果。
方法：在常规治疗心力衰竭的药物治疗基础上,将120例CHF患者采用双盲法随机分组，醛固酮拮抗剂组(20 mg/d, n=66),对照组(n=54)；两组治疗后即第3个月结束时对比左室重量指数(LVMI)、左心室射血分(LVEF)、脑钠肽(BNP)。
结果：醛固酮拮抗剂组与对照组比较,LVMI、LVEF、BNP均有显著改善(P<0.05)；醛固酮拮抗剂组心功能改善的有效率80%，明显高于对照组10%，P<0.05;血钾平均值及高钾血症发生率两组之间比较无明显差异(P<0.05)。
结论：醛固酮拮抗剂在常规治疗心力衰竭的药物治疗基础上，能明显改善心功能不全患者的LVMI、LVEF、BNP。
1材料与方法
1.1临床资料
1.1.1入选标准：冠心病心功能不全并满足如下条件①左心室射血分数<0.40②NYHA心功能分级为Ⅱ一Ⅲ级③人选前未长期正规使用过硝酸酯类制剂，醛固酮拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂④病史6个月以上⑤所有人选患者均应充分使用血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄，病情和血液动力学稳定，经利尿体重达干重，无水肿，不需因心力衰竭使用静脉药物。
1.1.2排除标准：①严重肝、肾功能不全者，血肌酐> 180μmol/L②血钾>5.5 mmol/L为高血钾)③不稳定性心绞痛者④胰岛素依赖型糖尿病者⑤急性心肌梗死30天以内者⑥长期服用非甾体类抗炎药，类固醇激素者;⑦有其他危及生命的严重疾病者⑧阻塞性肺疾病⑨青光眼及有眼底、肾脏等严重并发症的糖尿病患者⑩风湿性心脏病及其它病因所致的严重瓣膜病变。
1.1.3人选病例:120例，其中男94例，女26例，平均年龄为(68.3±12.4)岁，体重指数(BMI)为24.0±3.0，心功能不全持续时间为(23.5±6.6)个月。88例有吸烟史，平均吸烟时间为(21.7±10.3)年；114例有高血压冠心病糖尿病史；60例合并有高脂血症史；13例合并有脑卒中史。
1.2方法
1.2.1心功能分级：所有患者均严格按照纽约心脏学会(NYHA)心功能分级；心功能不全病因:冠心病和高血压，射血分数≤40％，NYHA心功能分级Ⅱ一Ⅲ级，慢性心力衰竭诊断明确，病情和血液动力学稳定能够完成整个试验，积极配合随访治疗并签署书面知情同意书。
1.2.2疗效判断标准：根据1993 年中华人民共和国卫生部药政局《新药临床研究指导原则》标准评定。显效：心功能进步2级以上，而未达1级，症状及体征基本消失，各项检查基本正常。有效：心功能进步1级，而未达到1 级，症状体征及各项检查有所改善。无效：心功能无明显变化或加重或死亡。
1.2.3LVMI测定：使用ATL-5000型彩色多普勒超声仪作超声心动图检查，受试者取左侧卧位，在标准的左室长轴切面测舒张末期室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)、左室内径(LVD)。计算体表面积(BSA)[1，2]成年男性：BSA＝0.00607×身高(cm)＋0.0127×体重(kg)－0.0698 成年女性：BSA＝0.00586×身高(cm)＋0.0126×体重(kg)－0.0461
左室重量(LVM)的计算根据Devereux校正公式[3]：
LVM=0.8×1.04[(IVS+LVPW+LVD)3-LVD3]+0.6(g);LVMI=LVM/BSA(g/m2)。
1.2.4治疗方法：两组均用常规治疗心力衰竭的药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛、硝酸酯类药物。采用个体化的降压、降糖方案。用药3个月后观察各指标。
1.2.3分组:在在常规治疗心力衰竭的药物治疗基础上将120例慢性心力衰竭患者采用双盲法随机分组，醛固酮拮抗剂组(螺内酯20 mg/d,n=66),对照组(安慰剂n=54),治疗前及治疗后即第0，3个月对比观察LVMI，LVEF，BNP。
1.3统计学处理：各参数以X±s表示，用药前后各参数比较采用配对t检验，P<0．05为差异有显著性意义。
2 结 果
2.1 治疗前：两组在年龄、血压、体重指数(BMI)、LVMI、LVEF、BNP等因素比较，无明显差异(P>0.05)，具有可比性,见表1。
表1 治疗前两组患者总体资料比较(x±s)
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对照组(n=54) |
醛固酮拮抗剂组(n=66) |
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年龄(岁) |
74±12 |
75±11* |
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HR(次/min) |
69±13 |
71±11* |
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BMI(%) |
23.7±2.90 |
23.27 ±1.25* |
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LVMI(g/m2) |
33.69 ±3.53 |
32.65 ±5.76* |
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LVEF(%) |
33.69±3.53 |
32.65 ±5.76* |
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BNP(pg/ml) |
370.11±39.51 |
361.42±42.94* |
注:与对照组比较, *P>0.05
2.2 治疗前后比较，醛固酮拮抗剂组LVEDD、IVS、LVPWD、LVMI、LVEF和BNP均有明显改善(P<0.05)(表2)：
表2 治疗组和对照组病人治疗前和治疗12个月后心脏超声波测量参数改变
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对照组(n=54) |
醛固酮拮抗剂组(n=66) |
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Before |
After |
Before |
After |
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LVED(mm) |
52.8±7.1 |
52.5±5.5◎ |
52.3±4.1 |
43.9±6.1＃△ |
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IVS(mm) |
196.1± 44.6 |
201.0±35.3◎ |
15.2±1.7 |
11.8± 1.6＃△ |
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LVPW(mm) |
12.5±1.3 |
12.6± 1.2◎ |
13.6±1.5 |
9.3±1.5＃△ |
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LVMI(g/m2) |
345.7±80.6 |
340.7± 68.3◎ |
201.3±31.9 |
179.6±33.3＃△ |
|
EF(%) |
33.69 ±3.53 |
34.11 ±2.71◎ |
32.65 ±5.76 |
46.2±3.9＃△ |
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BNP(pg /ml) |
370.11±39. 51 |
366.15±23. 36◎ |
361.42±42. 94 |
330.38±11. 56＃△ |
注:醛固酮拮抗剂组: 与用药前比较＃P<0.05；与对照组比较△P<0.05。
对照组：用药前后比较◎P>0.05
2.3疗效醛固酮拮抗剂组心功能改善的有效率80%，明显高于对照组10%，P<0.05。
2.4副作用出现头痛、头胀不适3例(5%)，无面红、体位性低血压晕厥、恶心、呕吐、发热等反应。
3讨论
近年来对慢性心衰(CHF)机制的研究逐渐深入。慢性心衰的发生发展是一个非常复杂的过程，有多种因素参与。大量研究显示，在心衰的发生发展过程中，神经、激素系统长期过度增强是慢性心衰进行性恶化的一个重要原因。调整交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAs)是治疗心衰的关键。基础研究和循证医学研究证明：“醛固酮逃逸”现象，决定了CHF现代治疗方案中醛固酮拮抗剂具有不可替代的作用，醛固酮拮抗剂螺内酯是继血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂(BRB)后，第三个能降低慢性心力衰竭病人死亡率的药物。长期以来，由于认为血管紧张素转换酶抑制剂在CHF的治疗中能使醛固酮的水平减少，使得醛固酮拮抗剂在治疗CHF中的重要意义受到忽视。近来，大量基础研究和大型循证医学研究证明：“醛固酮逃逸”现象，决定了CHF现代治疗方案中醛固酮拮抗剂具有不可替代的作用。
本研究醛固酮拮抗剂组LVEDD、IVS、LVPWD、LVMI、LVEF和BNP治疗前后比较均有显著改善，与对照组治疗后比较存在明显差异，心功能改善的有效率明显高于对照组。醛固酮拮抗剂抑制左室重构，有效缓解充血性心力衰竭和减少并发症作用。脑钠肽又称B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，主要由心室肌细胞分泌，是维持血容量稳定的重要神经激素，主要由心室在容积扩大和压力超负荷时分泌产生。
本研究与课题组以往研究[4,5,6] 相比,创新之处是增加了LVMI和BNP的测定。
近年来的研究表明，BNP是继心房肽(ANP)后发现的在心血管疾病中起重要作用的利钠肽系统之一，其与高血压左室肥厚具有一定相关性。测定血浆BNP的水平在心力衰竭的预后判断与治疗指导等方面有重要价值。已有大量证据表明，内源性神经体液系统在心肌重构过程中起着重要作用，促进心力衰竭的发展。
近年来应用超声心动图对LVMI及心功能的研究是CHF患者病情和估计顶后的热点之一，因为心肌在发生肥厚之前，心肌间质胶原合成已开始增加，致使心肌顺应性降低，硬度增加，LVMI亦增加。高血压患者伴有左室肥厚等靶器官损害，与血管内皮功能受损有关，认为血管内皮功能失调与细胞内钙超负荷可能是影响高血压病患者心血管重构的重要环节。
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