病例特点

        1.患者男性，59岁，双下肢水肿、乏力2个月。有糖尿病、甲状腺部分切除术史。

        2.查体示双下肢可及轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动稍弱。

        3.患者2个月前在周家桥社区中心检查结果为：血常规正常;尿常规示蛋白(+)、葡萄糖(+)、红细胞镜检7~10/高倍视野;生化检查示血钾2.8mmol/L、肾功能正常;B超示膀胱结石、前列腺增生。

        4.患者1个月前在天山中医医院检查结果为：血常规示WBC12.3×109/L，N89.3%，PLT56×109/L;尿常规示24h尿蛋白为1.84g/24h;生化检查示血糖25.3mmol/L、肌酐151μmol/L、钾2.3mmol/L、TG3.3mmol/L，白蛋白24g/L;胸部X线片示左下肺致密影。

        5.患者在华东医院检查结果为：血常规示WBC8.7×109/L，N83.3%，PLT48×109/L;B超示前列腺增生伴结石;胸部、上腹部CT正常;ESR81mm/第1小时，CRP117.1mg/L。

        初步诊断及诊断依据

        蛋白尿，肾功能不全

        患者59岁男性，有糖尿病，甲状腺术后病史。患者肾功能不全伴中等量蛋白尿、少量红细胞尿。患者存在肾性失钾，双肾结构不清，血小板减少，补体C3降低。

        推测患者蛋白尿的病因，可从原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病来分析。

        原发性肾小球疾病急性肾小球肾炎表现为急性起病，患者存在血尿、蛋白尿、水肿、高血压，初期可有补体C3和总补体的下降。慢性肾小球肾炎起病隐匿，存在蛋白尿，须除外继发性因素。

        继发性肾小球疾病包括结缔组织疾病、代谢性疾病、血液疾病、肝脏疾病等可以导致蛋白尿。

        ①结缔组织疾病：表现为蛋白尿、血尿、肾功能损伤、肾性失钾、血小板减少、ESR升高、C3下降、浆膜腔少量积液;须进一步询问有无反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发、光敏等;须进一步检查抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、类风湿因子、肾小球基底膜抗体，进行风湿全套、免疫球蛋白全套、蛋白电泳、肺部高分辨CT。

        ②糖尿病肾病：该患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳(血糖25.3mmol/L)，存在肾功能减退，肌酐、尿素氮进行性增高;须了解患者糖尿病病程、血糖控制情况，是否有眼底病变。

        ③高血压肾病：该患者心电图提示左室高电压;须进一步询问病史，包括患者血压情况、病程、家族史。

        ④肿瘤相关性肾小球疾病：以肺、胃肠道、乳腺、肾脏、卵巢肿瘤引起为多见，常为轻度蛋白尿，偶可有肾病综合征;此患者CA199升高，胸腹部CT(-)，可建议进一步行增强CT、胃镜、肠镜检查。

        血小板减少症

        该患者血小板呈进行性降低(3次结果依次为112×109/L、56×109/L、48×109/L)。

        可能的病因包括结缔组织疾病、感染相关性血小板减少、药物相关性血小板减少、免疫性血小板减少症(ITP)。建议行骨髓穿刺明确诊断。

        低钾血症

        患者呈乏力症状，血钾低于正常值。须进一步判断低钾血症的病因，例如饮食摄入不足、药物相关性(第一次就诊前有无应用利尿剂)、肾性失钾(肾小管酸中毒)、内分泌性(甲状腺功能亢进、原发性醛固酮增多症)、周期性麻痹(有无发作史)。

        需要补充的病史

        患者有无上呼吸道感染史，病程中或起病前有无反复皮疹、关节痛、发热，有无紫癜、瘀斑。

        记录患者每日尿量、尿色，有无肉眼血尿。

        患者血压情况如何，有无高血压病史。

        患者既往有无肾功能、尿常规异常，有无肾脏疾病基础上、感染诱因下的肾功能恶化。

        询问患者用药情况，有无接触重金属或毒物。

        进一步询问患者甲状腺功能情况。

        询问患者饮食情况，有无恶心呕吐。关注利尿剂使用前后的血钾情况，有无周期性四肢无力。

        询问患者糖尿病病程及是否有眼底并发症。

        须进一步进行的检查

        行肾脏穿刺活检术以明确蛋白尿病理类型。

        行周围血管彩超及静脉肾盂造影。

        必要时骨髓穿刺以排除免疫性血小板减少症(ITP)、多发性骨髓瘤等疾病。

        检测肝炎标志物、系统性红斑狼疮相关指标、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA，以除外血管炎)，进行血浆蛋白电泳(以除外骨髓瘤)。

        建议进一步完善甲状腺功能检查。

        建议随访患者血压，高血压引起的肾动脉硬化、肾损伤也要考虑。

        该患者糖尿病多年，建议完善眼底检查观察视网膜有无病变。

        诊疗过程及最终诊断结果

        患者转入华东医院后完善相关检查，结合临床表现，积极对症治疗。进行的检查包括以下几项。

        ①行肾穿刺活检术，报告提示肾小球病变轻微，轻度间质性肾炎。

        ②患者住院期间突发意识丧失，口吐白沫，四肢抽搐数分钟，请神经内科会诊，考虑癫痫发作可能，行脑电图及头颅磁共振成像(-)。③行风湿全套并检测ANCA，报告均阴性。

        ④行骨髓穿刺，报告提示巨核细胞成熟障碍。

        患者有多系统受累的表现，间质性肾炎、神经系统受累(癫痫样症状发作)、血小板减少，考虑结缔组织疾病可能性大，给予甲泼尼龙琥珀酸钠及支持、纠正电解质紊乱等治疗后症状好转，病情稳定出院后一直在社区门诊随访。

        在社区遇到蛋白尿患者的处理

        蛋白尿一旦出现，首先鉴别其是真性蛋白尿还是假性蛋白尿。如果是真性蛋白尿，先排除生理性和体位性蛋白尿，然后考虑病理性类型。

        蛋白尿是肾病的一大典型症状，但尿蛋白多少并不能体现肾病病情轻重。要向患者说明，蛋白尿只说明肾脏有问题，但不能明确是哪种类型肾脏病，所以不能因为没有不舒服就不去看病，或者盲目吃中药而不求确诊。同时应及时做好患者的思想工作，在了解疾病的同时不要背上沉重的思想包袱。

        社区卫生服务中心依托地理优势，患者可就近复查尿常规、尿蛋白、肾功能，有效提高患者依从性，动态观察病情。具体来说，全科医生可以做到以下几个方面。

        ①生活方式指导：戒烟、戒酒;注意休息，避免劳累;减少蛋白质的摄入量，以优质动物蛋白为主;减少盐的摄入。

        ②对症支持治疗：纠正电解质及脂肪代谢紊乱;利尿消肿;控制血压、监测血糖。对于原发性的蛋白尿，要告之患者原发病的治疗及膳食指导;对于继发性的蛋白尿，要纠正病因，例如控制好血糖、血压，狼疮性肾炎、肾小球性肾炎、过敏性紫癜肾炎针对病因治疗。

        ③随访尿常规、血肌酐、24h尿蛋白定量、肾脏B超。