■专家点评

        讲者：上海交通大学附属第六人民医院肾内科王锋

        定义

        由于肾小球的滤过作用和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质(多指分子量较小的蛋白质)的含量很少(每日排出量仅30~150mg)，蛋白质定性检查时呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加，尿蛋白定性试验呈阳性、尿蛋白定量试验超过150mg/24h，称蛋白尿。

        分类

        生理性蛋白尿

        泌尿系统无器质性病变，出现的一过性蛋白尿。常见原因包括发热、寒冷、高温、剧烈运动、紧张等应激状态。

        常为轻度蛋白尿，尿蛋白定量一般<0.5g/24h，很少超过1g/24h。

        生理性蛋白尿在原因去除后尿蛋白能迅速消失。

        体位性蛋白尿

        出现于直立尤其脊柱前突体位，卧位消失。

        体位性蛋白尿多见于瘦高体型青少年。

        直立时肾移位及脊柱前突压迫肾静脉致肾静脉循环障碍和淋巴回流受阻。

        尿蛋白定量<1g/24h，卧床后蛋白尿消失。

        病理性蛋白尿

        病理性蛋白尿的发生机制包括：肾小球电荷屏障和(或)机械屏障受到破坏;肾小管重吸收功能受损，近端肾小管蛋白质重吸收障碍;血浆中小分子量蛋白质(血红蛋白、肌红蛋白、轻链)异常增多;肾组织破坏;髓袢升支及远曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白增加。

        肾小球性蛋白尿肾小球滤过膜损伤，尿蛋白以白蛋白等中、高分子量蛋白为主。尿蛋白定量>2g/24h。常见于各种原发性或继发性肾小球疾病。可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。

        肾小管性蛋白尿由于近端肾小管病变，尿蛋白重吸收功能受损。尿蛋白以小分子量蛋白为主。尿蛋白定量<1g/24h。常见于各种间质性肾炎、肾小管酸中毒、重金属中毒、药物及肾移植术后。

        混合性蛋白尿肾小球和肾小管均发生病变。各种分子量的尿蛋白均可出现，以中小分子量尿蛋白为主。

        溢出性蛋白尿肾小球和肾小管功能正常，血浆中小分子量蛋白质(血红蛋白、肌红蛋白、轻链)异常增多。

        组织性蛋白尿肾组织破坏或肾小管分泌的蛋白所致。多为轻度蛋白尿。较少见。

        淋巴性蛋白尿肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂导致。

        检测方法

        定性检测包括磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸条法。

        定量检测包括双缩脲法、染料结合法。

        特殊检测尿圆盘电泳用于区别尿蛋白的分子量，从而了解尿蛋白的形成原因和病变部位。中、高大分子量的尿蛋白主要由肾小球损伤所致;小分子量尿蛋白为肾小管及其间质病变导致，混合性蛋白尿病变累及肾小管、肾小球和间质。

        尿微量白蛋白排泄率为24小时尿白蛋白排泄总量，为早期肾损害的敏感指标。

        诊断流程及注意问题

        蛋白尿的临床诊断流程如图。

        此外在蛋白尿的临床分析时还应注意以下几点。

        ①蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确切的对应关系。

        ②长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤，对大量蛋白尿应予重视。

        ③蛋白尿由少变多时，通常表示病变加重;治疗后，尿蛋白由多变少时，有两种可能，即治疗有效或肾脏病变恶化，可以通过肌酐清除率鉴别。

        ④对于体位性蛋白尿宜长期随访观察。