全科医学

全科医生从循证医学中看降糖策略

作者:首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心 尹朝霞 来源:全科医学周刊 日期:2015-07-10
导读

          2型糖尿病可引发大血管及微血管并发症,是严重危害人类健康的疾病之一。早期多项研究,例如著名的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等均显示,强化降糖治疗能够显著降低糖尿病微血管并发症,从而奠定了指南推荐大多数糖尿病患者须将糖化血红蛋白(HbA1c)降至7%以下,但最初UKPDS等研究并未显示心脑大血管获益。

        2型糖尿病可引发大血管及微血管并发症,是严重危害人类健康的疾病之一。早期多项研究,例如著名的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等均显示,强化降糖治疗能够显著降低糖尿病微血管并发症,从而奠定了指南推荐大多数糖尿病患者须将糖化血红蛋白(HbA1c)降至7%以下,但最初UKPDS等研究并未显示心脑大血管获益。众所周知,大血管病变是2型糖尿病患者最主要的死因,因此,过去十几年里相继启动了糖尿病患者心血管病危险因素控制研究(ACCORD)、糖尿病与血管疾病行动(ADVANCE)研究、退伍军人糖尿病试验(VADT)等大型研究,希望通过强化降糖治疗减少心脑血管事件的发生,但结果很令人失望,这些研究并未证实强化降糖能够减少事件,甚至ACCORD研究还因强化降糖增加死亡率而提前终止,这些结果对全科医生有何临床启示呢?

        表 各个大型试验基本资料

        研究解读

        最初的UKPDS研究并未显示心脑大血管获益,但后续10年随访研究中,强化降糖组不仅微血管病变的风险仍持续下降,心肌梗死和全因死亡的风险亦显著下降,可见早期强化降糖治疗对微血管和大血管并发症均具有长期后续效应。纵观这些研究结果差异,分析原因如下。

        强化降糖治疗存在“黄金期”ACCORD、ADVANCE、VADT研究入选的患者大部分是年龄较大、病程较长、具有心血管危险因素或已存在心血管并发症的患者,对于这类患者强化降糖治疗风险较大,而UKPDS入选的患者较年轻且为新诊断的患者,绝大多数没有心血管病史,对于这类患者可以从强化降糖治疗中获益,其实ADVANCE亚组和VADT亚组分析也发现强化降糖治疗对于越年轻、病程越短、无心脑血管病变者获益越明显,因此,强化降糖治疗存在“黄金期”,必须尽早开始。

        综合治疗重要性ACCORD、ADVANCE、VADT研究中,即使标准治疗组患者也使用了他汀类、降压药物、阿司匹林等治疗用药,而这些治疗对预防患者心脑血管事件的证据非常确凿。

        可能正因为此,标准治疗组患者心脑血管事件发生率就已经比预期要低,同时也提示,强化治疗心血管危险因素后,继续强化降糖治疗所带来的获益就不容易被显现出来,甚至还可能因为严重低血糖、体重增加等产生负面效应。

        全科医生对2型糖尿病治疗策略

        基于以上研究,2015年美国糖尿病学会(ADA)/欧洲糖尿病研究学会(EASD)指南提出,在设置血糖目标时须考虑各种因素。

        干预糖尿病时机要早在晚期大血管、微血管并发症发生之前,强化降糖治疗、尽早达标具有较大获益,而晚期并发症出现后,这种获益就不甚明显。

        综合因素决定降糖目标值在确定个体降糖目标值时须综合考虑各方面因素。糖尿病病程较短、无明显低血糖或其他治疗副作用、预期寿命较长、无明显心血管疾病、依从性较好的患者建议更严格的糖化血红蛋白控制目标(<6.5%);相反,有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期并发症、伴发多种疾病、患者依从性差、无意愿控制血糖、多种药物控制血糖仍难达标者建议较宽松的糖化血红蛋白控制目标(<8%)。

        个体化治疗在糖尿病初始药物选择及调整药物时,应综合考虑多种因素,包括病情严重程度、低血糖风险、是否有体重减轻的需求、患者个人意愿、药物费用等,为每位患者量身打造个体化治疗。

        重视综合治疗强化降糖的心血管获益取决于多种因素,除关注血糖外,还应关注血压、血脂、血小板聚集等,尤其对病程较长的患者想要通过短期强化降糖治疗使心血管获益是不现实的。

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