全科医学

从四季青医院康复科经验谈 卒中患者康复管理模式之探索

作者:北京四季青医院康复医学科 孙智千 来源:中国医学论坛报全科医学周刊 日期:2015-08-18
导读

          卒中是急性脑循环障碍导致的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件,具有发病率高、死亡率高和致残率高的“三高”特点,是引起人类死亡的前三位原因之一。

        卒中是急性脑循环障碍导致的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件,具有发病率高、死亡率高和致残率高的“三高”特点,是引起人类死亡的前三位原因之一。卒中康复治疗是降低致残率的最有效方法,是卒中优化治疗和管理中不可缺少的环节,但卒中患者康复管理形式多样,临床干预强度也不尽相同。作为二级康复机构,笔者医院康复中心通过10余年的工作,在卒中患者康复管理方面做了一定的探索,现与读者分享。

        强调早期介入,减少并发症

        卒中使局部脑组织受到损伤,造成的主要功能障碍包括肢体功能障碍、言语障碍、吞咽障碍、认知障碍、情绪障碍等,这些功能障碍将大幅度降低患者的日常生活活动能力。由于卒中患者主动性活动受限,容易出现肌肉萎缩、骨质疏松、下肢深静脉血栓、肺栓塞、压疮等并发症。

        人的大脑有高度的重组能力和可塑性,即大脑可以通过各种形式让其他部位代替受损伤的脑组织行使其原有功能。基于大脑的这种重组和可塑能力,康复训练越早、越充分,受损大脑功能恢复越明显。

        早期的康复训练可促进神经侧支循环或神经轴突突触联系的建立,以及对侧大脑半球的功能代偿及功能的重组。早期康复还可以减少并发症的发生,提高患者战胜疾病的信心。因此,积极开展急性卒中患者的早期康复训练,无论是降低患者神经功能缺损程度,提高生活自理能力及运动功能,还是防止合并症的发生,都有重要意义。目前普遍认为,当患者生命体征平稳,神经系统症状不再进展72h以后开始介入康复治疗。

        突出康复流程,重视康复评定

        《中国卒中康复治疗指南》提出了综合医院神经内科-康复中心(综合医院康复医学科)-社区康复机构的卒中三级康复流程,笔者医院康复中心作为二级康复机构,在卒中三级康复网络方面进行了初步尝试。

        在医联体框架下我们初步完成了部分卒中患者从三级医院神经内科向二级康复机构的转诊,同时又以社区中心的身份向下设的14个社区卫生服务站完成了出院卒中患者的社区康复指导。笔者医院康复中心在三级康复流程中起到了承上启下的作用。

        我们科室也初步形成了完善的接诊流程和康复小组(Teamwork)的队伍建设。康复小组成员应当由有经验的康复医师、康复治疗师和康复护师组成。小组成员分别对患者做进一步检查,确定其障碍的性质和程度。卒中患者的综合评价对于选择治疗方案以及评价疗效都是十分必要的,康复评定应该贯穿卒中患者康复治疗的整个过程。

        患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、并发症评价、功能评价和情绪评价等。其中,功能评价尤为重要,包括:①功能障碍评价(运动功能、认知功能、感觉功能和情绪);②个人能力评价(日常生活活动能力);③环境支持度评价(家庭、看护者和社区的支持度)。这些都与患者的康复疗效密切相关。

        落实康复小组模式,关注整体康复

        循证医学认为建立卒中单元是卒中综合管理最有效的治疗模式。卒中单元是指在医院的一定区域内,针对卒中患者的、具有诊疗规范和明确治疗目标的医疗综合体,其管理可延伸到卒中恢复期、后遗症期,是卒中患者住院期间的一种病房管理系统,形式包括急性期卒中单元、综合卒中单元、康复卒中单元等。

        卒中单元的基本工作方式是卒中小组的团队工作。早期的卒中小组成员包括很多成员,现实的做法是应该有神经科医生、经过卒中培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、心理师、言语治疗师和社会工作者。这些小组成员应该是有机的结合,在统一领导下工作。

        笔者医院康复中心作为康复卒中单元已成立了由康复医师、康复护师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师组成的康复小组。康复评定会每周至少进行1次,必要时可以增加。入院及出院评价应在评定会上讨论。会议内容是把患者情况介绍给治疗小组,讨论病情,对每例患者在医院期间的治疗、康复、护理计划及目标做出书面的计划,并监督患者康复训练的质量。评定会上的另一个重要内容是对多专业小组成员进行脑血管病知识讲座,使成员不断更新知识,统一卒中的诊断治疗方案,内容可为脑血管病治疗指南、脑血管病诊断和治疗进展、卒中量表的培训、卒中康复的培训等。

        卒中的康复目标为恢复功能,参与活动,因此卒中患者的康复不是只针对某种疾病,而是针对疾病所造成的功能障碍,以改善功能、提高能力为目标。这就要求康复小组具有整体康复的理念,在积极治疗原发病,帮助患者肢体功能康复的同时,更加重视人文关怀,及时了解患者的心理活动。在工作实践中我们发现大约有40%~50%的卒中患者在卒中后有情感障碍,包括焦虑、抑郁以及双相情感障碍等。抑郁状态是比较常见、持续时间较长的一种,是卒中后发病率很高的并发症之一,其严重阻碍了患者的康复,因此在卒中患者康复过程中我们越来越重视整体康复的理念。在康复过程予以心理支持,必要时予以药物治疗,这样既有利于患者肢体功能的恢复,使患者生活和社交能力尽快得到恢复。

        重视二级预防,平稳回归社会

        卒中的二级预防是指有过一次急性卒中事件(包括短暂性脑缺血发作、脑梗死等),防止再次发生卒中所采取的防治措施。国内外大量临床研究证明,重视二级预防并采取有效措施是减少卒中发病率、死亡率和再发卒中的唯一有效方法。

        卒中的二级预防和公众健康教育是卒中患者康复流程中的一项重要工作。在卒中患者康复过程中须控制疾病所致的危险因素,包括高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、心律紊乱、血液的高凝状态、高纤维蛋白原血症、高脂血症、高血小板聚集、高同型半胱氨酸血症等。同时要进行公众健康教育,督促患者及家属改变不良的生活习惯;加强服药的依从性;定期做神经系统检查及必要的辅助检查;根据自身情况加强锻炼等。这是确保患者在回归社会、家庭后减少疾病复发及提高生活质量的必要措施。

        卒中患者的康复管理流程及三级康复网络的建设任重而道远。康复过程应当以功能性的目标为基础,以康复卒中单元作为管理系统,对卒中不同发病阶段的患者给予相应的规范康复治疗,同时增加其开放性,接受患者及其家属、社会、医院本身的检验。

        本期专题组稿专家

        张兆国,主任医师,从事心内科临床工作25年,擅长心律失常无创诊断新技术及心脏康复临床研究。2012年获得“中国杰出心电工作者奖”。中国心电学会心电图学组青年委员,中国心律学会心律失常继续教育委员会委员,北京康复医学会社区分会理事,《临床心电学杂志》、《实用心电学杂志》、《中国全科医学杂志》编委,中国医师协会“心电学技术规范化培训项目”特约培训专家。在国内首次提出“窦性心律震荡现象及临床意义”,发表于《中华心律失常杂志》(2005年)。发表医学论著20余篇,参编心电图类书籍10余部,主编心电图工具书2部。

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